椎管内阻滞麻醉幻灯片.pptVIP

椎管内麻醉 井郁陌 椎管内麻醉 用穿刺针选择性透过椎管内不同腔隙，注入局麻药，阻滞相关的神经根，使其所支配区域的组织、器官暂时麻醉。 胸椎 腰椎 椎管内阻滞麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉－－脊麻 、腰麻 硬膜外麻醉 脊麻 蛛网膜下腔阻滞简称脊麻（spinal anesthesia），俗称腰麻：即把局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，而主要作用部位在脊神经前根和后根。 硬膜外麻醉 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。 脊椎的四个曲对腰麻的意义 颈曲 向上方突起，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T5-6，腰麻药可沉积于此（重比重），使内腔大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，此曲的高点为L3-4，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分布的部位麻醉早而持续时间长 脊麻 1898 August Bier 应用3ml 0.5% cocaine 第一次成功的脊椎麻醉实验 腰麻的解剖学基础 蛛网膜下腔是环绕于脊髓的环形腔体 蛛网膜下腔为脑脊液所充满 成人为100-150ml (120-160ml)：脑室60－70ml，颅蛛网膜下腔35－40ml，脊蛛网膜下腔25－35ml 脊髓腔内的脑脊液容积约为25-35ml 腰麻的解剖学基础 脊髓在椎管内由脊膜包裹。脊膜由内而外分三层，即软脊膜、蛛网膜、硬脊膜。 硬脊膜从枕骨大孔以下分为内外两层，两层之间为硬膜外间隙。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起，两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙。 脊髓上端开始于枕骨大孔，成人脊髓下端终止于L1～L2之间；新生儿脊髓终止于L3， 一周岁时到L1～L2之间 腰麻的解剖学基础 脊神经由前后根合并而成 前根：运动神经纤维 有髓鞘 交感神经传出纤维 后跟：感觉神经纤维 交感神经传入纤维 无髓鞘 脊麻阻滞的作用 阻滞顺序： 植物神经→感觉神经→运动神经及有髓鞘的本体感觉神经 不同神经纤维被阻滞的顺序： 血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失 脊麻阻滞的作用 阻滞平面：交感神经阻滞的平面可高出感觉平面2～6个节段；而运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～4个节段。（所以腰麻时要特别注意对心交感的影响，迷走神经性心脏骤停。 ） 麻醉平面达T4就有可能完全阻滞起源于T1 ～T4的心交感传出的神经，导致各种心动过缓性心律失常。 脊麻阻滞交感神经节前纤维，小动脉及静脉均扩张，使回心血量明显减少，心排血量下降；麻醉平面在T4以下时右房压可降低36％，在T4以上时右房压可降低53％，如血容量不足时降低更明显。 常用腰麻用药 布比卡因 常用量≤15 mg，最大量20 mg 轻比重 0.1-0.25%，维持45-80 min 重比重0.75%15mg+10%葡萄糖1ml 等比重0.5-0.75% 常用腰麻用药 罗哌卡因 浓度 比重 1%Ropi 2ml+10%GS1ml 1.020 1%Ropi 1.010 0.5%Ropi 1.005 0.2%Ropi 1.002 0.33%Ropi 1.003 腰麻平面的影响因素 重要因素 麻醉溶液的比重 病人体位 注药时 注药后即刻 药物剂量 穿刺位置 其它因素 年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力：腹水、腹内巨大肿瘤、 妊娠 针的朝向 病人身高 妊娠 脊麻穿刺部位 穿刺层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜 体位：侧卧位、坐位、俯卧位 间隙：L2-3、L3-4、L4－5等 穿刺针：细 特征：脑脊流出 局麻药浓度 重比重 等比重 轻比重 局麻药浓度 轻比重液 轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制：剂量是 重要因素，注药的速度亦非常重要； 平面虽可用变化体位调节，但可调的范围较重比重小，