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许可证编号： 卫放证字[ ]第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 东瓯街道社区卫生服务中心 申请日期 2014年9月15日 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）； 共 页 2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）； 共 页 3、本单位放射防护管理机构文件； 共 页 4、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页 5、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页 6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）； 共 页 7、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页 8、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页 9、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告； 共 页 10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性 职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页 11、卫生行政部门规定的其他材料 共 页 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 医疗卫生机构名称（盖章） 东瓯街道社区卫生服务中心 负责人 徐贤进 地 址 永嘉县东瓯街道张堡东路（江美彩印对面） 邮 编 325105 联 系 人 电话 传 真 0577机构总人数 23 放射工作人员数 1 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（X刀、γ刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-60机治疗 □ 后装机治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学□ DSA介入放射诊断 □ 其他影像设备介入放射诊疗 □ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ CR、DR影像诊断