北京地区医管理考核评价标准.doc

北京地区医院管理考核评价标准 一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性 （一）执业行为法制化 1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范； 2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 6．建立医务人员违法违规行为公示制度。 （二）管理方式制度化 1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度； 2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 （1）首诊负责制度 （2）三级医师查房制度 （3）分级护理制度 （4）疑难病例讨论制度 （5）会诊制度 （6）危重患者抢救制度 （7）术前讨论制度 （8）死亡病例讨论制度 （9）查对制度 （10）病历书写基本规范与管理制度 （11）交接班制度 （12）技术准入制度 3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 （三）基础质量规范化 1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责； 6．采取有效措施，保障医疗安全； 7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%； 8．医院甲级病案率90%。 （四）临床检查、用药合理化 1．合理检查、合理用药、因病施治； 2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理； 3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预 4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例 5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三年的平均值； 6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值； 8．CT检查阳性率≥70% ； 9．MRI检查阳性率≥70%； 10．大型X光机检查阳性率≥70%。 （五）加强急诊科建设 1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率； 2．加强对重症监护病房（ICU）的管理； 3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力； 4．抢救设备、设施及物品齐备，完好； 5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间≤10分钟； 7．急诊“绿色通道”畅通； 8．急诊留观时间≤72小时； 9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。 （六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平 1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理； 2．做好检验样本分析前的质量保障； 3．认真开展医学检验科室内质量控制； 4．参加医学检验科室间质量评价或开展室间比对 5．做好检验样本分析后质量保障； 6．注重医学检验科生物安全管理。 （七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液 1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程； 2．合理用血率100% 3．成分输血率≥85%； 4．全血和成分输血适应症合格率≥90%。 （八）有效预防和控制医院感染 1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平； 2．规范消毒、灭菌、隔离工作 3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度； 4．提高医院感染管理、诊断水平。 （九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事件 1．根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练； 2．承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位； 3．能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 （十）加强信息化建设，提高医院科学管理水平 1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息; 2．信息系统能够满足医院管理和临床工作需要; 3．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享; 4．信息系统运行稳定、安全。 （十一）医院领导重视医疗质量和医疗安全工作 1．加大医院院长管理责任，加强和改善医院管理,维护公益性质 2．医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作； 3．医院质量监控