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第十章 生殖系统和乳腺疾病 一、教学目的 通过本章学习学生应具备以下能力： 1．掌握：子宫颈上皮非典型增生和原位癌的病理变化；子宫颈癌的病理变化。葡萄胎、绒毛膜癌的病理变化；乳腺癌的原位癌概念、分型及病理变化；乳腺癌的浸润性癌概念、分型及病理变化。 2．理解：慢性子宫颈炎的病理变化；宫颈癌的扩散和转移；葡萄胎的临床病理联系；侵蚀性葡萄胎的病理变化；绒毛膜癌的扩散和临床病理联系；乳腺癌的扩散途径。 3．了解：子宫颈癌的病因、临床病理联系；葡萄胎的病因和发病机制。 二、内容要点 子宫颈癌 子宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。子宫颈癌的病因尚无定论。 子宫颈上皮不典型增生和原位癌 子宫颈上皮非典型增生属癌前病变，是指子宫颈上皮部分被不同程度异性型的细胞所取代。此异型细胞大小不一、核大深染、细胞排列紊乱、核分裂象增多。若上皮全层皆为异型细胞所替代，则为原位癌。近年来将子宫颈上皮非典型增生和原位癌统称为宫颈上皮内肿瘤（CIN）。Ⅰ级（轻度）不典型增生为CINⅠ；Ⅱ级（中度）不典型增生为CINⅡ；Ⅲ级（重度）不典型增生及原位癌为CINⅢ。 早期浸润癌或微浸润癌 是指少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜5mm，。 浸润癌 指癌组织突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。肉眼：①糜烂型②外生菜花型③内生浸润型④溃疡型 镜下：极大多数为鳞状细胞癌，其次为腺癌。鳞状细胞癌按其分化程度可分为高分化鳞癌、中分化鳞癌和低分化鳞癌。 子宫颈癌的扩散和转移 直接蔓延：向上可浸润破坏整段子宫颈，向下可侵犯阴道，向前侵及膀胱，向后浸润直肠，向两侧可延及宫旁及盆壁组织。淋巴道转移：是宫颈癌最重要和最多见的转移途径。血道转移：少见。 滋养层细胞疾病 滋养层细胞发生的肿瘤有葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。 葡萄胎 又称水泡状胎块。 病理变化 肉眼：胎盘全部或部分绒毛呈大小不一的水泡状。 镜下：①绒毛间质高度水肿②绒毛间质血管消失③滋养层细胞呈不同程度的增生。 临床病理联系 停经及阴道流血，尿妊娠实验强阳性。大多数患者可治愈，少数发展为侵袭性葡萄胎，个别发展为绒癌。 侵袭性葡萄胎 病理变化 肉眼：在子宫肌壁内可见大小不等的水泡状组织侵入的病灶。镜下：滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。 绒毛膜癌 病理变化 肉眼：子宫不规则增大，表面和切面可见一个或多个暗红色结节。镜下：由高度增生的异性型滋养层细胞构成，癌细胞呈团、呈片排列，常见核分裂，不形成绒毛结构。绒癌其本身组织内不含血管也无绒毛间质，滋养层细胞靠宿主血管渗透出来的营养物质维持其生存，病灶周围常有大片出血、坏死。 乳腺疾病 纤维腺瘤 是最常见的乳腺良性肿瘤。肉眼：好发于外上象限，肿块结节状，有包膜，切面白色，质坚韧。镜下：肿瘤实质有纤维组织和腺组织两种成分组成，周边为薄层纤维性包膜。 乳腺癌 是妇女常见的恶性肿瘤之一，约半数发生于乳腺外上象限。乳腺癌的分类： 导管内原位癌 非浸润性癌 小叶原位癌 乳腺癌 浸润性导管癌 浸润性癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌 非浸润性癌 导管内原位癌 肉眼：多数肉眼不能识别。粉刺癌可触及肿块，切面白色，挤压时有粉刺状坏死物溢出。镜下：导管内癌细胞排列成实心、筛孔状、低乳头状或管状，中央细胞可有大片坏死。癌细胞体积大、多形性、核深染。 小叶原位癌 肉眼：无明显特征。镜下：小叶结构紊乱，小叶内的细胞增生形成了实性巢。癌细胞较小，一致、圆形核。 浸润性癌 浸润性导管癌 是乳腺癌中最常见的一种类型。肉眼：肿瘤界限不清，质硬，切面呈灰白色或灰黄色，浸润性生长。有时可出现乳头下陷、皮肤呈桔皮样外观。镜下：癌组织及癌细胞形态多样，一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，核分裂多见，腺管可有可无。无腺管者称为实体癌，实体癌又可分为硬癌和髓样癌。 浸润性小叶癌 肉眼：肿瘤往往边界不清，质坚硬，切面灰白色。镜下：典型的浸润性小叶癌特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细胞较小，大小一致，核分裂少。 特殊类型癌：包括髓样癌、小管癌、粘液癌、乳头湿疹样癌（Paget病）。