许芝银教授治疗桥本氏甲状腺炎验案举隅.docVIP

许芝银教授治疗桥本氏甲状腺炎经验举隅 叶蓓1，叶少玲2 江苏省中医院 江苏南京 210029 2.南京中医药大学2010届博士研究生 江苏南京 210029） [摘要]：总结了许芝银教授治疗桥本氏甲状腺经验,，认为早期证属痰气交阻，治拟疏肝理气、化痰散结；中期证属痰瘀互结，治以破瘀化痰等;后期证属脾肾阳虚，治拟温补脾肾、破瘀化痰。 [关键词]:桥本氏甲状腺炎；许芝银；临床经验 桥本氏甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，由日本桥本策博士1912年首次报告而得名，表现为甲状腺肿大，质地坚硬，血清TPOAb和TGAb显著增高。本病早期没有临床症状，病程晚期则出现甲状腺功能减退，西医对此病尚无针对性的治疗措施[1]。许芝银教授是江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，江苏省名中医，中华中医药学会甲状腺专业委员会主任委员，中华中医药学会外科分会副主任委员，从医40余年，擅长治疗甲状腺、乳腺疾病，对桥本氏甲状腺炎的治疗有其独特的见解。本人有幸跟师抄方一年，受益颇多，现将许教授治疗本病的经验略述于下。 1 病因病机 中医古籍中没有桥本氏甲状腺炎的病名记载，根据本病临床表现为甲状腺弥漫性肿大、质硬的特点，将其归属于瘿病的范畴。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》，曰“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及饮食、水土失宜。长期忧思愤怒可使气机郁滞、肝失条达，津液失疏，凝聚成痰；饮食及水土失宜则影响脾胃功能，脾失健运，不能运化水湿，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结于颈前，则形成瘿病。《外科正宗·瘿瘤论》中论述瘿病时描述:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点。《杂病源流犀烛·瘿瘤》说：“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。”明确指出了瘿病之发生与气血凝滞有关。 许教授将历代医家的经验与自己多年临床经验相结合，总结出本病初、中期多由情志内伤，肝气郁结，脏腑功能失调，导致气滞痰凝壅结于颈前，日久引起血脉瘀阻，气滞、痰凝、血瘀三者合而为患；疾病后期，病程迁延，耗伤正气，脾肾亏虚，出现虚寒见证。部分病例可见痰气郁结化火，火热伤阴，最终导致阴虚火旺的病理变化。本病初起多实，病久则由实致虚，而成虚实夹杂之证。 2 辨证论治 许教授根据本病的发展规律，将本病3期病程分为3个基本证型：早期痰气交阻型，若痰气郁结化热，可见肝郁火旺型，中期痰瘀互结型，后期脾肾阳虚型。 2.1 痰气交阻型 症见：颈前肿胀，伴胸闷不适，烦躁易怒，舌红、苔薄白、脉细弦。查体见甲状腺弥漫性肿大，质软或韧。治以疏肝理气、化痰消肿。方用柴胡疏肝散加减。药用柴胡、郁金、青皮、陈皮、白芍、当归、法半夏、茯苓、甘草。方中柴胡、郁金、青皮可疏肝理气解郁，法半夏、茯苓、陈皮健脾祛痰，当归、白芍柔肝养血，甘草调和诸药。随症加减：肝郁火旺者可加黄芩、夏枯草疏肝清热散结，生地、丹皮清热凉血，车前子、泽兰泻利水渗湿。 2.2 痰瘀互结型 症见：颈前肿块，经久未消，伴胸闷、纳差、舌有紫气或瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦或涩。查体见甲状腺肿大，质硬，表面欠光滑。治以破痰化瘀，方用桃红四物汤合二陈汤加减。药用：桃仁、红花、丹皮、赤芍、片姜黄、郁金、青皮、陈皮、法半夏、茯苓、山慈菇、皂角刺等。方中桃仁、红花活血祛瘀，郁金、片姜黄活血行气，丹皮、赤芍凉血活血散瘀，青陈皮、法半夏、茯苓理气燥湿化痰，山慈菇、皂角刺活血消痈散结。 2.3 脾肾阳虚型 症见：病势缠绵，颈前肿胀质硬，伴神疲乏力，畏寒肢冷，少气懒言，面色少华，纳呆腹满，或面目浮肿，腰膝酸软，小便清长，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以温补脾肾、破瘀化痰。方用阳和汤加减。药用：麻黄、桂枝、鹿角片、制附片、白芥子、制南星、党参、炙黄芪、熟地黄、当归，丹皮、丹参、赤芍、法半夏、茯苓、陈皮、甘草。方中麻黄、桂枝温阳散寒，鹿角片、附片补肾助阳，白芥子、制南星化痰散结消肿，党参、黄芪补气益气升阳，熟地、当归温补营血，丹皮、丹参、赤芍活血祛瘀，法半夏、茯苓、陈皮理气燥湿化痰，甘草调和诸药。 3 病案举例 患者潘某，女，52岁，2011年6月22日初诊。主诉：颈项肿胀不适近半年，余无明显不适，未作诊治。查体见两侧甲状腺稍肿，右侧为甚，质地稍硬，无压痛。舌边尖稍红，苔稍黄，脉小弦。甲状腺功能查示T3、T4略高，TSH略低，TGAb、TMAb明显升高。中医诊断：瘿病。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。证属痰气交阻。治法：疏肝理气、化痰散结。处方：当归10g、白芍