诊疗常规-腰椎滑脱症.docVIP

腰椎滑脱症 腰椎滑脱症是指腰部因先天或外伤等因素造成椎弓根或关节突间骨质失去连续性引起峡部不连，导致椎体间不稳定而发生椎体间前后移位，引起腰痛及下肢神经根性痛为主要临床表现的症候群。中医属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。 一、诊断 (一)诊断依据 1．症状 腰椎滑脱症的主要症状是腰腿痛。主要是下腰部酸痛，可放射至臀部或大腿，症状的发生与过度活动有关，限制活功后症状缓解。滑脱明显者，可伴有根性放射痛，或有间歇性破行。 2．体征 (1)腰椎生理前屈加大轻度滑脱者(Ⅰ°、Ⅱ°)体征轻，腰椎活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度严重者(Ⅲ°、Ⅳ°)腰椎生理前屈加大。腰骶部可触及阶梯感，腰部肌肉呈保护性痉挛，身体重心前移。 (2)下肢的神经根受损体征下肢受累神经根支配区有感觉过敏或迟钝，可以出现肌肉萎缩、肌力减弱、腱反射减弱或消失等。 (3)马尾神功能障碍马尾神经受压，可出现大便、小便功能障碍，性功能异常，马鞍区感觉障碍等。 3．影像学检查 (1)腰椎X线：腰椎侧位片见椎体前或后滑脱，腰椎生理弧度加大，腰骶角变大；腰椎双斜位片显示一侧或双侧椎弓根峡部裂，动力位照片见腰椎过伸时椎体滑脱位移增大。过屈时椎体滑脱位移变小。尚可见关节突骨质增生，骨赘形成，椎间隙变窄，棘突间隙变窄。 (2)椎管造影：可清楚显示椎管狭窄、硬膜囊受压的情况，滑脱明显者碘柱显阶梯状，有时中断。 (3)CT：在切层时要沿椎弓根行径切层，否则容易引起漏诊。CT尚可显示椎管狭窄的情况，以及受累节段的椎间盘的膨出等情况。 (4)MRI：可清晰地显示硬膜囊及马尾神经受压的程度，并可早期排除腰椎骨质病变(如骨转移癌)及脊髓的占位性病变。 (二)中医证候分型 根据临床，本病分为气滞血瘀、风寒湿痹、湿热痹阻、肝肾亏虚等证型。 (三)鉴别诊断 需与能够引起腰痛和下肢放射痛的腰部其他疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌急慢性损伤、椎管内肿瘤、多发性神经根炎等相鉴别。除临床症状外，X光照片是否有峡部裂与椎节滑脱．是鉴别的特征。腰椎退变性滑脱，并无峡部崩裂，为腰椎退变引起，椎间盘有退变，小关节退变，同时椎节松动，可引起椎体间Ⅰ°～Ⅱ°的滑脱，同时往往伴有椎管的狭窄。 二、治疗 (一)一般治疗 (1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。 (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。 (3)休息与腰背肌功能锻炼结合，注意保护腰部，避免外伤。 (4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。 (5)保持大便通畅，避免便秘。 (6)腰部带围腰或支持带。 (7)宽谱照射腰部或下肢疼痛的部位，每次20分钟，每日2次。 (8)中药离子导入治疗腰部或下肢疼痛部位，每次30分钟，每日2次。 (二)中医治疗 1．分证论治 (1)气滞血瘀 证候：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰板硬，俯卧转侧艰难，近期有腰部外伤史，舌质暗红，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 治法：活血祛瘀。 代表方剂：复元活血汤加减。 常用药物：柴胡、天花粉、当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁、牛膝、续断。 (2)风寒湿痹 证候：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨天加重．肢体发凉，喜暖怕冷，舌质淡，苔白滑或腻，脉沉紧或濡缓。 治法：祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血。 代表方剂：独活寄生汤加减。 常用药物：桑寄生、秦艽、独活、肉桂、川芎、牛膝、杜仲、当归、茯苓、黄芪、熟地、白芍、细辛、陈皮、甘草。 (3)湿热痹阻 证候：腰痛，肢体烦热，遇热或雨天痛增，恶热，口舌干燥，小便短赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。 治法：清热利湿。 代表方剂：三仁汤加味。 常用药物：杏仁、薏苡仁、豆蔻仁、半夏、厚朴、木通、淡竹叶、滑石、甘草。 (4)肝肾亏虚 证候：腰腿痛缠绵不愈，劳累更甚，肢体麻木冷感，沉重乏力，肌肉萎缩。偏阳虚者面色苍白，手足不温或腰腿发凉，或有男子阳痿，早泄，妇女带下清稀，舌淡苔白脉沉细；偏阴虚者面 色潮红，咽干口渴，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。 治法：温肾壮阳。 代表方剂：右归丸。 常用药物：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、鹿角胶、当归、熟附子、肉桂。 2．中成药 可酌情使用大活络丸、六味地黄丸等内服。 3．其他治疗 (1)选用定痛膏、消肿止痛膏或天和骨通等外敷腰部，每日1次。 (2)电针疗法选择肾俞、大肠