《外科护理学》重难点分析.docVIP

《外科护理学》重难点分析 一、重视破伤风患者的典型症状和体征，处理原则和预防措施。 1．典型症状和体征：在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。其他症状：少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风。因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。 2．处理原则：包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。 3．预防措施：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防的关键；此外，人工免疫可使人体产生较稳定的免疫力，包括自动和被动两种方法。 （1）自动免疫法：也称主动免疫法，以安全可靠的破伤风类毒素为抗原，注射后可产生相当高的抗体，应推广接种。小儿对本病的主动免疫可与白喉、百日咳等疫苗联合应用而获得，合称“白百破”疫苗。 （2）被动免疫法：未接受自动免疫者，伤后尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1 500~3000 单位。对深部创伤、有潜在厌氧菌感染可能的病人，应在1周后追加注射一次TAT。TAT过敏试验阳性者，应按脱敏法注射。 二、叙述烧伤病人的创面处理。 1、创面清创术：①剃除创面部位及附近的毛发，修剪手指甲；②用灭菌生理盐水冲洗创面轻试去表面沾附物，清洁创面；③浅Ⅱ°创面水疱小者可不予处理，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ°创面水疱应剪除以防感染；⑤Ⅲ°创面的残留表皮要尽量去除，外涂碘伏或磺胺嘧啶银。 2、包扎疗法：污染较轻、创面清洁的四肢浅度烧伤、躯干小面积烧伤可包扎疗法。包扎时指趾端外露，以便观察肢体血运；指趾分开包扎以防止并指畸形的发生；并注意关节部位的功能位，以免形成功能障碍。包扎后，肢体应抬高，并经常变换受压部位；经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味和肢端循环。 3、暴露疗法：用于颜面、会阴等不适于包扎部位的烧伤，以及严重污染和已经发生感染的创面。注意：创面必须彻底暴露，切忌创面受压。为使创面充分暴露，应经常变换体位，为使腋窝会阴得到充分暴露，患者应尽量呈大字形。大面积烧伤患者的创面暴露最好应用翻身床。随时清理创面渗液与分泌物，及时换床单，保持暴露创面的清洁、干净、无污染。可同时应用外用药，以增强抗感染作用。 三、休克的预防和护理 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。大面积烧伤病人必需采用静脉补液，根椐烧伤的面积做出输液计划。 1、补液的种类：包括晶体液、胶体液和水分。晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品；水分通过葡萄糖液来补充。晶体与胶体量的比例应保持2：1，严重烧伤病人晶体与胶体量的比例可改为1：1。 2、补液量的计算： ①伤后第一个24小时： 成人应补充的晶体和胶体溶液的总量应为1.5ml×烧伤面积（％）×体重（kg）； 小孩应补充的晶体和胶体溶液的总量应为2ml×烧伤面积（％）×体重（kg）； 还应补充每日生理需水量2 000 ml～3 000 ml（成人），100 ml/kg（小孩）。 ②伤后第二个24小时：晶体和胶体总量减半，水分保持不变。 ③伤后第三个24小时：晶体和胶体总量再减半，水分仍保持不变。 3、补液的方法：补液速度应掌握先快后慢的原则，其中晶体和胶体的各半量最好在伤后8h内输完，水分则每8h各输入1/3。晶体、胶体和水分要交替输入，特别注意不要在一段时间内输入大量不含盐或胶体的液体。 四、药物准备可降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，是术前准备的重要环节。 常用方法有三种：①适用于重度甲亢病人，先服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后（情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率90次/分、基础代谢率+20%）停服，改服碘剂2周后即可手术。②适用于中度甲亢病人，开始即用碘剂2～3周，症状基本控制后即可手术。若症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待症状基本控制后继续单用碘剂1～2周，即可行手术。③对上述方法不能耐受或效果不明显者，或为了缩短术前准备时间，可单用普萘洛尔和碘剂做准备，一般用药4～7天后脉率即正常，可以手术。 药物准备中的注意事项：①硫脲类药物必须加服碘剂。②碘剂不能单独治疗甲亢，仅用于术前准备。③普萘洛尔最后一次服药应在术前1～2小时。此外，术前不用阿托品，防止心动过速。服药期间应监测病人心率，若低于60次应及时提醒医师停药。 五、什么是甲状腺危象，如何处理？ 甲状腺危象：病人多在术后12～36小时内出现高热（＞39℃）、寒战、脉快（＞120次/分）而弱、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴呕吐和水泻。若抢救不及时可致死亡。预防的关键在于作好充分的术前准备，待基础代谢率降至正常范围再手术。 处理：一旦发生危象，嘱病人绝对卧床休息