血液净化治疗在急危重症中的应用2幻灯片.pptVIP

血浆置换技术 * 免疫吸附与血浆置换的比较 免疫吸附 优点： 治疗回输的是自身血浆，不需置换液（PE用）故不增加传染性疾病如病毒性肝炎的传染机会 由于选择性吸附，对正常血浆成分如凝血因子等几无影响 免疫吸附 缺点： 可激活补体系统、凝血系统和纤溶系统 刺激血管活性物质释放，与吸附柱、血浆分离装置及血管通道的生物相容性有关 免疫吸附治疗例数尚少，缺乏前瞻性对照研究，目前主要推荐用于抗HLA阳性的肾移植受者、I型APGN、药物引起的HUS、威胁生命的自身免疫性疾病 * CRRT原理 采用每天12~24ｈ的连续性血液净化疗法，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的多种治疗方式的总称 通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质清除，以替代受损肾脏的功能，成为危重病急诊医学的重要组成部分 优点是操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、 生物相容性好、副作用少，更适用于合并心血管疾 病和血流动力学不稳定患者 * CRRT（连续肾脏替代治疗）技术 0～8000ml/hr 0~6000ml/hr * CRRT与IHD的比较 优 点 缺 点 CRRT 更具生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学更稳定 出血危险性相对高 缓慢超滤 量不受限 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 IHD 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大 * CRRT的适应证 肾脏疾病 ⒈ AKI 伴血流动力学不稳定、高分解代谢、脑水肿、 心衰、AMI、心外科术后的ARF，少尿型需全静脉营 养支持治疗 ⒉ CRF 伴有急性肺水肿和/或血流动力学不稳定者 非肾脏疾病 ① SIRS ② MODS ③ ARDS ④ 严重创伤、挤压综合征 ⑤ 急性坏死性胰腺炎 ⑥ 慢性顽固性心力衰竭 ⑦ 肝性脑病 ⑧ 药物和毒物中毒（水溶性毒物） ⑨ 不伴肾功能衰竭的酸碱、电解质紊乱 * CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理 对内环境的影响小 排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能 纠正代谢紊乱和血气参数异常 减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流 由于内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和 手治疗创造条件 * 改善胰腺炎患者对内毒素低反应性 提高多形核粒细胞吞噬功能，改善《免疫麻痹》 降低内毒素血症 其它血液净化疗法中的HF或HDF以及PD均对 急性胰腺炎治疗有辅助作用 治疗成功的关键：早期/大交换量治疗方案 CRRT治疗急性胰腺炎的机制 * CRRT的禁忌症 无绝对禁忌症 相对禁忌证 休克和循环衰竭者 严重凝血功能障碍者 活动性大量出血者 *  CRRT治疗时机 单纯性AKI SCr 354 μmol/L; 尿量0.3ml/Kg.h 24h或无尿12h; 非肾脏疾病的急危重症患者应及早CRRT治疗 如：严重并发症药物治疗不能控制（容量过多急性心衰，严重电解质紊乱、代酸等） * CRRT治疗方式和处方 CRRT常用治疗模式比较 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50~100 50~200 50~200 50~200 透析液流量（ml/min） - - 10