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立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-5.0 m ~-6.0m） 工程量：1.0m 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 符合设计、规程规定 符合要求 2、模板组装必须牢固可靠 模板组装牢固可靠 符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测 点部 位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1、模板 半径 （4952） 有提升 上 +15 +20 +30 +20 +25 +20 +15 +25 优良 100% +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 +20 +10 +25 +20 +30 +15 +20 +15 下 +25 +15 +20 +25 +20 +20 +25 +20 2、模板到 岩面距离（400） 最小处 上 +35 +40 +50 +10 +35 +40 +40 +95 优良 ≥ -50 ≥ -30 下 +15 +65 +70 +20 +50 +15 +25 +60 允许偏差项目 检验 项目 允许 偏差 测 点 部 位 检查点检查（抽查）记录 合格 率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 1、接缝 宽度 现浇≤3 砌块≤6 最 大 处 3 1 1 2 2 1 1 2 100% 优良 2、轴线 偏移 ≤5 前 端 — — — — — — — — — 后 端 — — — — — — — — 3、两模板 间高低差 ≤5 最 大 处 3 2 3 4 3 2 3 1 100% 4、接茬 平整度 ≤10 最 大 处 4 2 2 3 3 4 5 3 100% 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 等 级 监理单位： 核定等级 建设单位： 检验日期： 2010　年5月25日 立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-6.0 m ~-7.0m） 工程量：1.0m 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评定情况 1、模板的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定 符合设计、规程规定 符合要求 2、模板组装必须牢固可靠 模板组装牢固可靠 符合要求 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测 点部 位 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1、模板 半径 （4952） 有提升 上 +30 +20 +10 +20 +15 +10 +15 +15 优良 100% +10 ~ +40 +10 ~ +30 中 +10 +15 +20 +25 +15 +15 +20 +25 下 +10 +15 +20 +25 +25 +25 +20 +25 2、模板到 岩面距离（400） 最小处 上 +60 +20 +40 +50 +50 +70 +25 +85 优良 ≥ -50 ≥ -30 下 +55 +60 +65 +30 +40 +55 +80 +70 允许偏差项目 检验 项目 允许 偏差 测 点 部 位 检查点检查（抽查）记录 合格 率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 1、接缝 宽度 现浇≤3 砌块≤6 最 大 处 1 2 2 1 3 1 2 2 100% 优良 2、轴线 偏移 ≤5 前 端 — — — — — — — — — 后 端 — — — — — — — — 3、两模板 间高低差 ≤5 最 大 处 4 3 3 2 2 3 2 1 100% 4、接茬 平整度 ≤10 最 大 处 6 5 3 7 4 5 3 4 100% 评定等级 施工负责人（区、队长）： 检验人员： 核 定 等 级 监理单位： 核定等级 建设单位： 检验日期： 2010　年5月25日 立井模板分项工程质量检验评定表 工程名称：孟村矿井副立井井筒开凿工程 部位：井深（-7.0 m ~-8.0m） 工程