病例书写的基本规定.docVIP

病例书写的基本规定 一、格式 病例纸张规格为26cm ×18.4cm（16开纸张）。各种申请和报告单纸张应与住院病例大小匹配。目前实行湖南省规定的表格式病例书写范围。病案守页应按卫生部下发的统一格式、内容及湖南省卫生厅补充规定的内容填写完整。各级医师签字部分应为病例右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可认。 二、时限 门（急）诊病例纪录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病例书写的就诊时间应当具体到分钟。 因抢救危重患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 入院纪录、再次或多次入院纪录应于患者入院后24小时内完成；24小时内汝处院纪录应当患者出院后24小时内完成。24小时内入出院死亡纪录应于患者死亡后24小时内完成。 患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入处院纪录和24小时内入院死亡纪录。 首次病程记录，应在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写。 日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，纪录时间应具体到分钟；对病重患者，至少两天纪录一次；对病情稳定的患者，至少三天纪录一次；对病情稳定的慢性患者，至少五天纪录一次。 上级医师查房中主治医师首次查房纪录应当于患者入院48小时内完成。交班纪录应在交班前由交班医师完成；接班纪录应由接班医师欲接班后24小时内完成。 转科纪录：转出纪录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 手术纪录：应由手术者于手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有受术者签名。 出院纪录、死亡纪录应在患者出院或死亡后24小时内由经治医师完成。纪录死亡时间应具体到分钟。 死亡病例讨论纪录应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持完成。 三、书写要求 病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色的圆珠笔。病例书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。出现错别字时，应用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法。 住院病人的疾病名称，按ICD—10规范书写，患有多种疾病的，应按主次先后排列书写。 美姑县人民医院医务科