病案质量管理考核表(100分).docx

病案质量管理考核表（100分）考核内容及分值考核标准考核方法扣分原因得分1、病历书写基本原则（10分）严禁涂改、伪造病历记录。有涂改或伪造病历，按乙级病案处理。病历修改时，纸质病历和电子病历应保持一致。修改不一致，按乙级病历处理。各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣2分/次。病历中各种记录项目填写齐全，信息记录准确无误。填写不完整或记录有误扣2分/项，严重信息错误按乙级病案处理。页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页缺页、少页，扣5分/页（张）。病历内容不得互相矛盾或不一致病历中有互相矛盾或不一致，按乙级病案处理病历中严禁拷贝错误有拷贝现象扣5分/处，拷贝导致严重错误，按乙级病案处理。各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，异常项目应有红笔标。每缺少一张化验单扣5分，化验单张冠李戴按乙级病案处理。电子病历中所有记录应根据医院模板完成。未按模板书写病历扣3分/次。电子病历满页打印。满页未打印，扣5分/页病案杜绝出现乙级或丙级病历(病历评分≥90分为甲级病历； 80分≤病历评分＜90分为乙级病历；病历评分＜80分为丙级病历)科室出现乙级病历和丙级病历按综合绩效管理方案扣罚执行。2、病案首页（5分）病案首页基本项目要填写完整、无误未填写或填写错误, 扣1分/项病历归档缺科主任、副主任医师、主治医师人员签名缺签名，扣3分/份出院诊断要正确无误，无漏诊出院诊断有误，每漏诊扣1分/项3、出院(死亡)记录（5分）出院（死亡）24小时内完成未在出院（死亡）24小时内完成,按乙级病案处理死亡记录内容应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间及具体复查内容等。记录有缺陷扣1-3分4、入院记录（10分）患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院（死亡）记录未完成按乙级病案处理患者一般项目填写不全项目不全或有误有1分/项主诉简明扼要，能导出第一诊断主诉不规范或有缺陷扣3分现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）未描述或记录有缺陷扣5分既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等未记录或记录有缺陷扣1-3分个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻史、生育史，女性患者月经史等记录不全或有误扣1-3分家族史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录不全或有缺陷扣1-3分体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿瘤需查相关区域的淋巴结情况描述。记录不全或有缺陷扣3-5分辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。未记录或记录有缺陷扣3-5分初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分5、首次病程记录（10分）首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在8小时内完成,按乙级病案处理将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣5分。所有疾病都应有相应的诊断依据，拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断。诊断依据不充分，无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用客套话、无针对性、不具体扣1-3分。6、上级医师首次查房记录（10分）上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成未在患者入院48小时内完成，扣5分记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现记录不完整扣3-5分记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣3-5分7、日常上级医师查房记录（10分）按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣5分危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣