ICU治疗急性左心衰.docVIP

联合静脉注射吗啡，吗啡有较好的镇静作用，能迅速减轻和消除患者的烦躁恐惧，减少机体的耗氧量圈，使患者较好的耐受鼻面罩无创通气，从而迅速改善氧合及心功能。3.2 吗啡在ALvF患者Nppv治疗中具有双重功效[l]:一方面，吗啡减轻心脏负荷，是ALVF早期治疗的有效药物;另一方面，吗啡对ALVF患者NPPv治疗具有特殊的作用，NPPV采用部分通气，支持模式保留患者自主呼吸，较少应用镇静剂，但ALVF患者不同程度的烦躁、焦虑、恐惧等症状，患者对无创通气耐受性和舒适性的特殊要求，有别于其它疾病的通气治疗，镇静剂是保证治疗顺利进行的重要药物，吗啡缓解相关症状，减慢呼吸频率，可提高病人对面罩通气的耐受性，减少面罩漏气，改善人机同步，提高通气的适应性和疗效，同样，有效的内科治疗缓解心衰症状，也是适应性改善的重要原因。率分别为90%,75%和60%。三组比较差异有显著性。提示急性肺水肿早期足量、静脉给药是抢救成功的重要一环。患者急性左心衰竭肺水肿，使患者极度烦躁不安，这与心衰时循环血中去甲肾上腺素、血管加压素和肾素水平明显升高有关[U1。静脉注射吗啡既能有效地抑制呼吸中枢，消除焦虑和烦躁，降低机体耗氧量，又能抑制中枢交感神经，降低周围血管阻力，扩张容量血管，起到静脉内放血，药物吸收快，临床疗效快，因而静脉组患者气促缓解时间较快;呼吸和心率减慢恢复也较快，血氧饱和度、氧分压转归也较快。由于静脉注射直接进人血液循 环，迅速达到治疗目的，控制心衰及肺水肿的症状，有利于疾病的转归。而肌内、皮下注射吗啡起效慢(特别是皮下注射更慢)，气促缓解时间慢，缺氧恢复时间也慢。 由于药物吸收慢，早期疗效有显著差异，而急性肺水肿的 治疗刻不容缓，所以静脉给药吸收快，发挥作用快，临床疗效好[2)。因此我们认为:(1)对急性肺水肿的患者，吗啡最好静脉给药，而且越快越好。首次剂量为5 mg静注，必要时隔10^-15min再注1次，病情危重可重复2-3次。最好是早期治疗，使患者气促、烦躁和出汗刚出现，而肺部尚未布满罗音时静脉给药， 病情很快得到控制。(2)静脉给药剂量易于掌握，随时追加方便，药物作用发挥快，有利于病情的控制，而且早期小剂量就可以达到满意的临床效果。(3)吗啡给药的有效指征为气促缓解，出汗停止，患者由烦躁转为安静人睡，肺部罗音明显减少，如果静脉给药10 min后患者症状不缓解应及时追加剂量。因为急性 肺水肿的患者，病情变化来得快，好得快，如治疗不当，病死率高，死亡也快。(4)吗啡的给药方法为早期、足量、静脉给药，最佳剂量为5 mg静注，根据病情变化，每10^-15 min追加1次，连用2-3次，疗效好，见效快，副作用小。 讨 论 机械通气治疗一般用于呼吸监护病房，但目前亦作为CCU病房抢救重症急性左心衰患者的有效措施。重症急性左心衰来势凶猛，病情发展迅速，患者常 常极度烦躁不安，极易引起呼吸衰竭，此时仅仅药物治疗难以奏效，机械通气理论上可增加心脏负荷，使心排血量下降。但是随着人们对心功能不全病理生理深人了解，主张在重度急性左心衰治疗中应用呼吸机支持联合镇静治疗受到广泛重视。 呼吸机支持通气除了其本身的治疗作用外，随着缺氧和酸中毒的纠正，抗心衰药物也更能发挥其应有的作用。因此，在重度急性左心衰竭的抢救过程中，即使伴有心源性休克，呼吸机支持通气仍不失为一种积极、有效的治疗手段[’〕。同时，机械通气使气道压和胸内压增加，降低心脏跨壁压(跨壁压:心室内压一胸腔内压)[21，有利于改善心力衰竭。Pinisky等〔3〕认为，PEEP能通过改变左心负荷而改善充血性心力衰竭。吗啡常作为心衰病人镇静治疗的首选，因为吗啡在急性左心衰气管插管后，在缓解、改善心源性水肿，减轻 或消除焦虑及烦躁，减少呼吸肌作功，降低机体氧耗方面有着独特和快速的作用。但是在机械通气时，由于其正压作用，特别是使用PEEP时，由于胸内压明显上升，回心血量减少，心排血量也下降，从而出现低血压闭。因而应用呼吸机之前，应保持患者有足够血容量，即使患者己处于低血压状态，在应用小剂量多巴胺及多巴酚丁胺的情况下，亦可考虑在使用机械通气的基础上予以吗啡联合治疗。本组结果也表明，机械通气联合吗啡对常规抢救无效、濒临死亡的重症急性左心衰竭患者，不失为一种积极、有效治疗的选择。 参 考 文 献 1 陆志华，马小董。王燕.呼气末正压通气抢救急性左心衰竭并心源性 休克1例.中华内科杂志，1999,38(1):8. 2 朱曹，戎为海.心源性肺水肿的机械通气治疗.中华老年医学杂志， 2002,21(4):314一315. 3 Pinsky PR, Martin D. Ventricular assist by cardial cy