肠内肠外营养-研究生讲课详解.ppt

肠内肠外营养;国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间存在营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多报道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必要 ;肠外营养与营养制剂的选择;目的：是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养增加脏器负荷 要求：需同时考虑总能量摄入，以及供能的生热营养素比例 观点的更新：例如选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重败血症患者的能量消耗，在一段时间内会增加20%~40%。早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重代谢性、感染性并发症。 ;能 量;2、水、电解质;3、维生素与微量元素 ;一、氨基酸;1、目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方 2、在肠外营养中，如没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸 ; 谷氨酰胺的作用： 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸 ，是条件必需氨基酸，在分解性代谢疾病过程中是必需氨基酸。 大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠功能的重要性。 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间，而且有剂量关系。只有达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg. d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此，较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。 ; 脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始用在临床，50年多来，从最初的长链脂肪乳剂到最近出现的鱼油脂肪乳剂已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳剂尚可提供必需脂肪酸。;20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳剂，尚存在一定争议； 目前已经肯定了脂肪乳剂在PN中的重要性，与糖类共同为PN中两大能量来源； 中链脂肪乳剂的应用：为了降低长链脂肪乳剂介导的过度炎性反应，以及葡萄糖的过多摄入，可用中长链各占50%的脂肪乳剂。;鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统的脂肪乳剂产品不含鱼油，对于肠外营养患者，可能导致ω-3脂肪酸缺乏；到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳剂上市后，临床研究发现鱼油脂肪乳剂可以改善预后，有降低感染发生率的趋势； 结构脂肪乳剂的诞生：将长链（如豆油）和中链甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新经系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳剂。 目前仅有动物实验结果发现结构脂肪乳剂比物理混合的中长链脂肪乳剂在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果 ;肠外营养与营养制剂的选择;TPN的应用准则〔美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）1986〕;肠外营养适应症;肠外营养的应用价值不大;肠外营养禁忌症;肠外营养;双能源的优点;肠外营养液的组成;肠外营养;;成人静脉滴注 按脂肪量计，每天最大推荐剂量为3g(甘油三酯)/kg 提供的能量可占总能量的70％ 10％、20％脂肪乳注射液500ml的输注时间不少于5小时；30％脂肪乳注射液250ml的输注时间不少于4小时。 下列药品可加入本品内： 1．维他利匹特(成人)／维他利匹特(儿童)； 2．水乐维他;脂肪乳注射液不良反应;禁忌征 慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用 严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠，急性血栓栓塞．伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒败血症状态，脂类栓塞．急性心肌梗塞和中风，酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷;氨基酸注射液;适应症： 对于不能口服或经肠道补给营养以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注氨基酸注射液以满足机体合成蛋白质的需要;氨基酸注射液;氨基酸注射液;氨基酸注射液;氨基酸溶液的临床合理选择与应用;第2代氨基酸又称为不平衡氨基酸溶液： 所谓不平衡是指溶液中必需氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡，早期过分强调了必需氨基酸的重要性。如11氨基酸-912(上海)，氨复命11s(天津) 等。 其缺点 酸碱紊乱，主要是酸中毒，引起酸中毒的原因是氨基酸溶液中的碱性氨基酸(精氨酸，赖氨酸)采用盐酸盐形式，氯离子特别高，因此这类氨基酸易致高氯性酸中毒。; 第3代氨基酸，即平衡氨基酸溶液，主要适用于普通成人的营养支持，配方的特点是 必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1； 溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改