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肿瘤科 病历课件.ppt
2012病案首页的反馈 医疗付费方式 健康卡号的填写 身份证信息的采集（不允许杜撰） 责任护士签名 关于出院诊断的注意事项 出院诊断不同于初步诊断 医嘱内容顺序 护理常规 护理级别 病危或病重（留陪人） 饮食：不能创新,清淡饮食 糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全 生命体征监测（病重默认测血压q6h） 体位 长期医嘱存在的问题 医嘱的用药 缓释片 控释片 阿司匹林0.1 qd → 佳乐定0.8mg qd → 低分子肝素5000u ih bid → 临时医嘱存在的问题 灌肠的规范医嘱 大量不保留灌肠 小量不保留灌肠 清洁灌肠 保留性灌肠 剂量： 不保留灌肠：小量为60-90ml；大量时成 人为500-1000ml，小儿为100-500ml 保留灌肠：一般不超过200ml 液体保留时间： 不保留灌肠：5-10min 保留灌肠：1h以上 临时医嘱存在的问题 出院 自动出院 今日出院 办理出院 取消医嘱不能超过3次（1页） PPD实验的判断结果 随即血糖的测定不能没有结果 （化验单或血糖监测表） 不能写符号 血Rt ECG 10%KCl 20ml 入院记录存在的问题 病人陈述者：不能写患者本人及亲属 主诉的叙述要精练 “来院进行下一步的治疗” “ ”的使用太少 需加引号(“”)以示区别。 对患者提供的药名、诊断和手术 过敏药 使用公认、公用的名称，不能随意创新 移动性浊音（-），NS(-) 脑膜刺激征呈（-）。 不能前后矛盾 既往史：05年因摔伤后左腿骨折，石膏外固定，…无重大外伤史 不注意疾病的完整诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症的诊断 忽视伴发症的诊断 如：高血压 糖尿病 病毒性肝炎 诊断不规范，知识链条不完整 徐天俊 802557 1.原发性肝癌介入术后 腹腔淋巴结转移 肺转移 2.脾大 3.病毒性肝炎 （乙型肝炎） 病程记录 复制内容太多 多则1页 病历特点 阳性体征及有意义的鉴别诊断 诊断依据 病史+体征 无病理诊断的肿瘤 陈小梅 55360 肺癌介入手术 科室会诊记录 病程记录不是简单的堆积与罗列 鼻咽癌 应用顺铂、替加氟化疗后放疗 盐水漱口，每天张口训练 出现11次 * * 聊城市肿瘤医院 孙煜
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