麻醉中的呼吸管理分解.ppt

麻醉中的呼吸管理 复旦大学附属中山医院麻醉科 讲座内容 麻醉气体的加温和湿化 麻醉中保护性肺通气策略 一、麻醉气体的加温和加湿 吸入气体需要加温和加湿吗？ 气管插管或气管造口后 吸入气体适宜的温度和湿度 35 ～ 37℃ RH 100%，AH 44 mg/L 加温湿化器 麻醉气体需要加温加湿吗？ 短时间的手术当然可以不要 长时间的手术？？？ 传统的麻醉机和回路 麻醉机管道中积水 吸入麻醉气体温度和湿度较低 回路（管道）中的水 影响吸气和呼气活瓣的工作状态 增加呼吸阻力 甚至可以导致活瓣工作失灵 影响流量监测 增加呼吸阻力 吸入气体温度和湿度低 气道干燥，痰液粘稠 影响病人气道黏膜的纤毛功能 术后肺不张或微小肺不张发生率 术中体温降低 术后肺部并发症（PPCs）的发生率 如何解决？ 湿热交换器（HME） 呼吸机安装加温模块 效果如何？ HME的效果 T 28 ～30℃ RH 100%，AH 28 mg H2O/L 回路管道中积水减少，但不能完全消失 加温模块的效果 吸入气体温暖湿润 回路管道中积水现象消失 普遍认为 麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症 改善气管和支气管纤毛运动 使分泌物变得稀薄，容易排出 预防微小肺不张（microatelectasis） 预防支气管痉挛 二、麻醉中的保护性肺通气策略 保护性肺通气策略 来自于危重医学 ICU治疗急性呼衰和ARDS 麻醉中的保护性肺通气策略 什么是保护性肺通气策略 在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略 常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressure target ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia ventilation） 实施机械通气时常见的负面效应 肺损伤 大潮气量 高气道压力 干扰循环功能 胸腔内正压 PEEP 保护性肺通气 在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰 正常人进行机械通气 全身麻醉对病人呼吸功能的影响 病人失去自主呼吸的能力 使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷 抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能 使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差 正常人进行机械通气 正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点 在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位 正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向 肺的压力-容量曲线的特点 呈S形，可以分成三段 下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人在FRC位，陡峭段工作 正常成人机械通气设置 在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略 因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气 8 ~ 10 mL/kg （在我国南方地区，通常 8 mL/kg 已经足够） 采用8 ~ 10次/min的呼吸频率 吸气期呼吸暂停时间20% 其它要求 吸入气体理想温度35 ~ 37℃（30℃ 可能也行了） 相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/L 吸入氧浓度：正常成年30 ～ 50%，老年病人 50% 笑气的使用 普通病人正常使用 特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用 每1 ~ 2小时鼓肺一次（气道压力30 cmH2O，时间20 ~ 30秒，也称为肺复张手法） 特殊情况下的保护性肺通气策略 胸部手术，进行单肺通气的时候 腹腔镜手术，人工气腹时 俯卧位病人（如脊柱手术） 放置喉罩后 控制呼吸？ 自主呼吸？ 完全自主呼吸？ 自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？ 单肺通气的呼吸机设置 麻醉科医生“滑稽”的任务 非通气侧肺：你快点“不张”吧！ 通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！ 两侧肺：你们都不要“受伤”啊！ 病人：你可千万不要出现“低氧”啊！ 非通气侧肺：你快点“不张”吧！ 三项措施 单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选） 需要气腹机 双肺通气时采用100%氧吸入 术后肺不张机会增加 双肺通气时采用O2和N2O混合吸入 术后肺不张机会明显增加 吸入气体和肺萎陷速度的关系 别忘记 在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做 肺复张手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 cmH2O，20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张 普胸外科手术中 呼吸生理受到以下因素影响 体位 平卧 侧卧 俯卧 麻醉和肌肉松弛 剖胸 普胸外科单肺通气（1） 肺的压力-容量曲线的特点 呈 S 形，可以分成三段 下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作 肺