Etanercept,Adalimumab,Ustekinumab,Secukinumab(乾癣)-成功大学.doc

醫院代號 醫院名稱 申請日期 病人姓名 性別 出生日期 身分證號 病歷號碼 使用期間 自　　年　　月　　日 藥品代碼 用法用量 至　　年　　月　　日 □ 符合照光治療及其他系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能：（定義請參照給付規定） 1.□ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 2.□ 符合其他系統性治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。 至少2種其他系統性用藥之使用時間、劑量及停用理由 使用劑量 使用時間 停用理由 Acitretin ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 Methotrexate ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 Cyclosporin ___mg/day __年__月__日至 __年__月__日 患者體重: _____ kg 3-1 □ 符合全身慢性中、重度之乾癬（檢附至少6個月病歷影本，治療已滿3個月，未滿6個月，得合併它院就診病歷）。 3-2 □ 符合頑固之掌蹠性乾癬者（檢附照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片）。 4.□ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適 用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。 PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋ 0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___ ＝ □ 符合繼續使用之療效評估： 初次療程 1.□ 於初次療程之第12週（使用ustekinumab者為第16週）評估時，至少有PASI25療效。 2.□ 於初次療程，經過6個月治療後，PASI或體表面積改善達50%。 3.□ 原先使用cyclosporin控制有效且腎功能異常（Creatinine基礎值上升≧30%）者，於6個月療程（初次療程）結束後，因回復使用cyclosporin產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制乾癬。（不符合者下次申請應於1年後） 重複療程 4. □再次申請時，符合下列條件之一： i. □ 與初次治療前之療效達PASI50； ii. □ 暫緩續用後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 5.□上次治療至今病歷影本(至多附6個月)，以及申請日期之臨床照片。 上次申請之Etanercept/Adalimumab/UstekinumabSecukinumab使用時間及使用劑量： 使用劑量 使用時間 PASI治療前後數值 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至 __年__月__日  ?符合「需排除或停止使用之情形」 是 否 是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/ Secukinumab仿單記載之禁忌情形。 是 否 婦女是否正在懷孕或授乳。 是 否 病患是否罹患活動性感染之疾病。 是 否 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。 是 否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 是 否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis) 是 否 於初次療程，經過6個月治療後PASI下降程度未達50% 是 否 使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) 申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　 專科醫師證書： 專字第　　　　 　 號 醫事機構章戳： 附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab申請表 10