起重机械安装告知表.docVIP

附件5： 台州市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表 安装(拆卸)单位（章）： 联系人： 联系电话： 基 本 情 况设备名称规格型号工程名称施工许可证号设备产权单位设备产权备案编号施工总承包（使用）单位监理单位安装(拆卸)单位资质证书编号安全生产许可证编号安装（拆卸）方案有/无首次安装高度最终使用高度安装（拆卸）时间年 月 日相 关 资 料 审 查序号必须具备的资料结果特种作业人员及相关人员1台州市建筑起重机械产权备案表（第一联）工种安装人员上岗证号2起重机械生产厂家营业执照、特种设备制造许可证、制造监督检验证明、产品合格证、产品使用说明书、安全生产许可证、企业资质证书特种作业人员3安装单位资质证书及安全生产许可证副本4塔式起重机安全监控管理系统相关资料5建筑起重机械基础专项施工方案及报审表及基础隐蔽工程资料6建筑起重机械安装或拆卸工程专项施工方案及报审表及起重机械场布图7建筑起重机械安装或拆卸工程安全事故应急救援预案及报审表施工员8安装单位负责起重机械拆装工程的项目负责人、施工技术负责人、专职安全生产管理员名单；特种作业人员名单以及人员资格证书。9安装单位与施工总承包（使用）单位签订的安装拆卸合同、检查维修合同；含安全生产协议书。安拆 负责人10辅助安拆作业的起重机械资料及其特种作业人员名单、上岗证。安装 （拆卸）单位 意见 负责人： 年 月 日施工 总承包（使用）单位意见 负责人： 年 月 日 监理 单位 意见 负责人： 年 月 日建设工程质量安全监督机构意见 负责人： 年 月 日说明：本表一式五份，相关单位各留一份，另一份交建设工程质量安全监督机构用于办理使用登记。