考生编号（由研招办填写）-辽宁大学研究生院.doc

2017年报考攻读博士学位研究生登记表 姓 名： 身份证号码： 报考学院（所、中心）： 报 考 专 业： 报 考 方 向： 报 考 导 师： 辽宁大学研究生院制 填表日期： 年 月 日 填表说明 一﹑本表将存入录取考生档案，由考生本人及相关单位认真填写，信息务必真实准确。考生自填部分可手写也可采用电脑录入，单位审批或证明部分必须手写。 二﹑表内所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明的栏目，应填写“不详”并注明原因。如无该项情况，则应写“无”。考生姓名栏所填姓名应与本人身份证，学历、学位证书的姓名一致。 三、“健康状况”项，请考生根据自身身体健康情况结合教育部关于《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学〔2003〕3号)规定如实填写，复试和入学前我校将再次进行体格检查，不符合录取标准者将不录取或取消入学资格。 四、专家推荐书、应届毕业生证明、政治审查表均单独打印。 五、本表双面打印，请勿装订。 姓名 性 别 出生 日期 年 月 日 照 片 近期一寸免冠照片（应与准考证所用照片为同一底版） 民族 政治面貌 婚否 籍贯 省（区、市） 市（县） 户 口 所在地 通讯地址及邮编 移动电话 其他电话 现学习或工作单位及职称、职务 档案所在单位 及通讯地址 地址 省（区、市） 市（县） 邮政编码 单位 本科阶段 学习信息 毕业院校 毕业时间 所学专业 毕业证书编号 学士学位 授予单位及时间 学位证书编号 本科学习形式 □普通全日制 □成人教育 □自学考试 □网络教育 □获境外学历或学位证书者 □其他 硕士阶段 学习信息 毕业院校 毕业时间 所学专业 毕业证书编号 硕士学位 授予单位及时间 学位证书编号 获硕士学位方式 □学历教育 □非学历教育 若正在攻读或已经获得博士学位，请注明 博士学位授予单位、时间以及所学专业 健康状况（请在对应项□中划√） □符合体检标准要求□不符合体检标准要求 需要说明的本人患有的生理或心理疾病 家庭主要成员 姓 名 与本人关系 工作单位及职务 联系电话 学习与工作经历（从本科阶段开始） 起止年月 学习或工作单位 任何职务 —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— 硕士论文题目 硕士导师姓名及职称 论文答辩时间 发表学术论文或著（译）作情况以及主持或参与科研项目情况 （请注明发表时间、刊物名称） （1） （2） （3） （4） （5） 考 生 自 述 （包括本人政治表现、思想品德、业务和科研能力等） 考生确认： 以上所填写内容及本人提供给辽宁大学的其他一切报名材料均符合本人实际情况，本人对此承担责任。 考生本人签字： 年 月 日 对考生的报考意见： （考生档案所在单位人事部门或应届生所在培养单位意见） 负责人签字： 单位盖章 ： 年 月 日 辽 宁 大 学 2017年报考攻读博士学位研究生 专 家 推 荐 书 被推荐考生姓名： 报考学院（所、中心）： 报 考 专 业： 推 荐 人 姓 名： 职称 推荐人工作单位： 与 考 生 关 系： 推荐人通讯地址：