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重视TEVAR术后支架远端新破口发生与预防 首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈 忠 新发支架远端内膜破口（NIIT） 定义：在覆膜支架远心端边缘处，因覆膜支架及相关置入操作、而非夹层自身进展而出现新的破口 NIIT的发生率在1.2%至20%之间不等 为TEVAR术后严重并发症 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8:114-6 NIIT的回顾性研究 2004.1~2009.12，共有623名B型TAD患者在我院接受了TEVAR术 急性夹层408例，慢性夹层215例 发现15例（2.4%）支架远端NIIT 男性10例、女性5例 平均年龄54.9岁（43~80岁） 平均随访时间为3.6±1.2年 结 果 1例为术中发现，12例在出院后6个月内通过CT检查发现，2例在术后12个月发现。 两名患者死亡，NIIT组与非NIIT组死亡率分别为13.3%和1.7%。 不同厂家覆膜支架系统在NIIT发生率上相互间无显著性差异 结 果 Kaplan-Meier分析结果显示， 所有患者术后12个月无NIIT事件率为97.4%。 急性与慢性夹层组：2.4% vs 2.9%，p = 0.66 直筒型支架组和锥形支架组：2.57% vs 2.0%，p = 0.076 连接杆支架组与无连接杆支架组：2.88% vs 1.93%，p = 0.44） NIIT发生率均无显著差异 结 果 将覆膜支架长度分为三组——L1、L2和L3组 支架长度(mm) L1≥150 150＞L2＞130 L3≤130 NIIT 6 4 5 无NIIT 284 255 69 比例 2.1% 1.5% 6.8% 结 果 三组NIIT发生率分别为2.1%、1.5%和6.8% 覆膜支架长度不小于130 mm组与小于130 mm组在NIIT发生率上有显著差异（L1 vs L3，p = 0.05；L2 vs L3，p = 0.028；L1 vs L2，p = 0.756） 随即将所有病例按覆膜支架长度不小于130 mm及小于130 mm分为两组，两组间在NIIT发生率上有显著差异（p = 0.024） 结 果 15名发生NIIT的患者中，有6例又补放了另一枚覆膜支架以覆盖新发破口 1例NIIT发生于术中，由于支架远端折叠无法而在该部位进行球囊后扩张，随即支架远端出现NIIT，为此术中即置入另一枚覆膜支架覆盖破口 术后第三日，这名患者因失血性休克而猝死 另外5例患者均接受了二期介入治疗，并接受随访12到48个月 无截瘫、NIIT、或其他并发症发生 结 果 9例患者仅以内科药物治疗并接受严密随访 其中1例患者再发间断胸痛，但拒绝再次手术，并于术后18个月死于主动脉夹层破裂 其余8例患者在严密随访观察下病情稳定，平均随访时间3.6±1.2年 结果分析 NIIT的发生是多种因素共同作用的结果，包括： 主动脉夹层的解剖学和病理学特征 （急慢性期、真假腔大小、假腔内血栓、 近远端直径差、主动脉弓形态、扭曲 角度等） 覆膜支架设计相关因素 （支架长度、锥度大小；材料；编织等） 不良的耗材选择及技术操作 （直径、直筒及锥度、限制性裸支架） 结果分析 采用TEVAR治疗TAD与TAA ，在解剖学、病理学存在显著差异 TAA患者有正常的远端锚定区 TAD患者已失去完整的动脉壁结构 只有内膜片漂浮在真假腔之间 置入覆膜支架后，其远心端施加在内膜片上的径向支撑力很容易撑破内膜片而形成一个新的破口 导致NIIT的原因 A，对一例TAA置入的覆膜支架。B，TAD覆膜支架置入术，在覆膜支架远端面向假腔面的内膜片必须承受覆膜支架的径向支撑力。C，经过在主动脉弓的被动弯曲，自膨式支架有回弹至直型的趋势。 （F，覆膜支架的径向支撑力；f，覆膜支架的回弹力；TAA，胸主动脉瘤；TAD，胸主动脉夹层）。 导致NIIT的原因 经过主动脉弓部的被动弯曲后，自膨式支架有弹回其最初直型状态的趋势 覆膜支架远端的回弹力也对主动脉内膜片产生一定的作用力，参与NIIT的形成 大部分夹层的假腔都在主动脉后外侧壁，恰与支架回弹力的受力面一致。 因此，当内膜片无法承受回弹力，就会形成新的破口 导致NIIT的原因 支架越短回弹力越大 Riambau等人曾报道的一系列NIIT病例，也认为与支架回弹力有关 本次研究中确实发现，NIIT更多地出现在覆膜支架较短（ 130 mm）的患者 Vascular.2008; 16:101-5. 导致NIIT的原因 胸主动脉至腹主动脉管径的递减是形成NIIT的另一项发病基础 健康成年人的直径递减率为13% 而