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经桡动脉途径行冠脉介入治疗并发症及对策 全军老年心血管病研究诊疗中心 解放军第二五二医院心血管内科 曹雪滨 张刚 TRI治疗现状 经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI) 1992年首例 日本45%，欧洲25%，中国60% 挪威、法国80% 美国、澳大利亚10% 2010美国 4.2% TRI对桡动脉的损伤是阻碍TRI推广普及的一个重要原因！ 腕管解剖结构与桡动脉穿刺 与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。 由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。 优势 TRI并发症 桡动脉痉挛 桡动脉闭塞 假性动脉瘤 动静脉瘘 神经损伤 前臂血肿 前臂骨筋膜室综合征 桡动脉痉挛 引起痉挛的主要因素 患者因素 术者因素 器械因素 女性 糖尿病患者 吸烟者 血管解剖异常 麻醉不充分 反复穿刺 动作粗暴 硬度大的导管 非亲水 涂层导管 短的动脉鞘管 预防桡动脉痉挛的有效措施 一般性处理 充分的镇静 穿刺点充分麻醉 术前应用血管扩张药物 预防桡动脉痉挛的有效措施 选择合适的器械 动脉鞘管的选择 Cordis 11cm动脉鞘管 Terumo 16cm 26cm动脉鞘管 导丝的选择 180cm、260cm超滑导丝 导管的选择 TRA 5F、TRI 6F Slender PCI 预防桡动脉痉挛的有效措施 术者动作轻柔、精确、简洁 桡动脉痉挛的处理措施 充分镇静、止痛 通过动脉鞘管注入硝酸甘油200-400ug、维拉帕米200-400ug，可反复给药。必要时持续静点。 如导管拔出困难，亦可延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱 上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞 桡动脉闭塞 引起桡动脉闭塞的原因包括： 血栓 夹层 严重痉挛 延长手术或压迫时间 缺乏抗凝或抗凝不充分等 桡动脉闭塞的预防措施 术前严格施行Allen′s试验，或超声多普勒、体积描记法检查桡、尺动脉间的交通循环情况 充分肝素化 TRA 肝素5000U，TRI 肝素100u/kg 术后早期应用抗凝、抗血小板药物 术后合理压迫，及时解除包扎 桡动脉闭塞的治疗 一般不予特殊处理 抗凝 肝素或低分子肝素 如血栓形成波及至肱动脉，可溶栓治疗 一旦出现手部严重缺血有时可能需要外科手术处理 假性动脉瘤 原因： 反复穿刺 术后压迫不正确 在TRA和TRI中该并发症少见 治疗： 超声引导下压迫 局部注射凝血酶 外科手术修补 动静脉瘘 在TRA和TRI中该并发症少见 原因 反复穿刺、术后压迫不正确 治疗 超声引导下压迫、外科手术修补 神经损伤 在TRA和TRI中该并发症少见。 原因 穿刺部位及术后压迫不正确 治疗 激素、维生素B1、甲钴胺、功能锻炼 前臂血肿 ? 出血或血肿发生率在TRI明显低于经股动脉入路 病因 反复穿刺 导丝或导管进入桡动脉细小分支 穿破动脉壁 术后穿刺点压迫不当 前臂血肿的预防 选择亲水涂层导丝 操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随的原则，导丝、导管遇到阻力时，立即停止前送，透视下操控，必要时血管造影 术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部 前臂血肿的治疗? 直接压迫出血点 抬高患肢 局部加压包扎 密切观察 冰袋冷敷 停用抗凝药物 穿刺部位在腕横韧带处，桡动脉穿破后血直接深入腕管，使腔内压力增高，压迫血管、肌肉和神经 非一次穿刺成功，桡动脉刺破部位持续渗血，腕管腔内压力增高 大剂量抗血小板、抗凝药物和术中肝素化后更易出血 前臂骨筋膜室综合征 临 床 特 点 介入术后穿刺侧前臂及手明显肿胀,疼痛,硬,张力高,手部皮肤苍白，桡动脉搏动可 松解加压包扎效果差 神经受损，手指麻木,可以有感觉减退，拇指外展不能 如不及时处理,可造成右上肢神经受损，使右上肢外展受限，右手呈“爪形手”，手部皮肤感觉迟钝 “爪 形 手” 诊断与治疗 根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物 穿刺部位应选在掌远纹以近，最好一针穿刺成功 勤观察，早诊断，早治疗 松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减