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美国心脏病学院教育基地2101年春季课程专用教材 高血压 新进展知识更新 广东省中医院心脏科 郑朝阳 血管结构、功能异常与高血压病 高血压具有2种类型的动脉重构——营养性向内重构和肥厚性向内重构。 ACEI、ARB和CCB可逆转血管重构，使阻力血管的结构正常化。另一方面，?受体阻滞剂不能逆转阻力血管重构。 决定心血管预后的主要因素是血压降低，不论能否逆转阻力血管重构，任何能够降低血压的药物都是有效的。 血管重构 动脉僵硬度 收缩压和脉压随年龄增长而升高主要是大动脉弹性降低(僵硬度增加)的结果，而大动脉扩张性是决定僵硬度的主要因素 (ACEI、ARB和CCB可降低大动脉僵硬度)。 NO合成和/或释放减少会促进大动脉的管壁增厚，通过补充NO供体来产生NO，可改善血管功能，增加动脉的顺应性和扩张性，在不降低DBP的情况下降低SBP。 动脉僵硬度增加可造成脉搏波传导速度加快，最终导致脉压增宽，后者与晚期动脉粥样硬化疾病和CVD事件，如致死性、非致死性MI和卒中明确相关。 血管结构、功能异常与高血压病 高血压药物治疗的临床获益 采用药物降压意味着降低心血管疾病的发病率和死亡率。 临床试验显示，降压治疗能够降低脑卒中的发病率35%~40%、 降低MI的发病率20%~25%、降低CHF的发病率＞50%。 有关降压治疗之随机对照试验的荟萃分析显示，5大类降压药物 (包括ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂) 均能产生终点获益。 老年高血压——尤其是单纯收缩期高血压 (ISH) 患者的降压获益 甚至超过年轻患者。 治疗目标和阈值 降压治疗的最终目标是降低整体心血管风险，从而降低心血管疾病的发病率和死亡率。 JNC-7建议，高血压药物治疗的阈值应当是血压≥140/90 mmHg，糖尿病或CKD患者在“高血压前期”就应开始适当的药物治疗。 美国心脏协会的科学声明建议，高血压合并CAD或CAD等危症或CAD高危患者初始降压治疗的目标血压应＜130/80 mmHg。 ISH患者的目标是SBP降至140 mmHg以下，糖尿病、CKD、CAD、CAD等危症和MI高危患者的治疗目标是SBP降至130 mmHg以下。 白大衣高血压患者如存在靶器官损害，则应给予药物治疗。 应当将改变生活方式作为所有接受药物治疗患者的辅助治疗，并作为无药物治疗临床适应证之“高血压前期” (120~129/80~89 mmHg) 患者的主要治疗措施。 糖尿病人群的降压目标值 最新的ACCORD降压研究初步结果显示，强化降压可减少卒中的发生风险；但血压不宜降得过低，应降至适当的水平——130/80 mmHg左右。 卒中与血压水平之间呈较强的线性相关，降低血压预防卒中的效果较好，但目前尚无明确的降压底线。 糖尿病患者的降压与单纯高血压患者及脑卒中患者不完全相同，情况更为复杂。 ACCORD研究主要和次要终点 强化治疗组 事件 (%/yr) 标准治疗组 事件 (%/yr) HR (95% CI) P值 主要终点 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 总死亡 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 心血管死亡 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74 非致死性MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 非致死性卒中 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 所有卒中 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01 通过改善生活方式控制高血压 生活方式的改变 建议 SBP降低程度 (范围) 降轻体重 维持正常体重(BMI 18.5~24.9kg/m2) 5~20 mmHg/体重降低10 kg 接受DASH饮食计划 摄入富含水果、蔬菜和低脂奶制品，而饱和脂肪和总脂肪含量低的膳食 8~14 mmHg 低钠膳食 降低膳食钠的摄入量，每天不超过100 mmol (2.4 g钠或6 g氯化钠) 2~8 mmHg 体力活动 参加日常的有氧体力活动，如快走 (每天至少30 min，每周大多数时间均进行活动) 4~9 mmHg 适量饮酒 大多数男性每天饮酒不超过2份(1盎司或30 ml酒精；如24盎司啤酒，10盎司葡萄酒或3盎司80 proof的威士忌)；女性和低体重者不超过1份 2~4 mmHg DASH: 终止高血压饮食方案 (Dietary Approaches to Stop Hypertension)；SB