2016ACCP10汇编.pptx

2016 ACCP-10静脉血栓栓塞症抗血栓治疗指南部分解读  1、关于DVT和PE的抗凝问题 对于近端深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)患者，推荐长期(3个月) 抗凝治疗(1B级)  腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期(3个月) 抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂(VKA)(均为2B 级) 。未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者， 建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素(LMWH)(2C级) 。  腿部DVT或PE且合并癌症的患者，长期(3个月) 抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA(2C级) 、达比加群(2C级) 、利伐沙班(2C级) 、阿哌沙班(2C级)或依度沙班(2C级) 。  2、关于急性肺栓塞的治疗问题 伴有低血压(如收缩压＜90mmHg) 的急性PE患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓(2B级) 。而对于大多数不合并低血压的急性PTE患者，不推荐进行全身溶栓治疗。但是对于某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，或心肺功能恶化 (如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物)，建议可以进行全身溶栓治疗。 接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓(CDT)(2C级) 伴有低血压的PE患者，如果出血风险高，全身溶栓失败，或可能在全身溶栓治疗起效前(如数小时内)因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预(2C级) 3、亚段PTE的治疗和急性PTE的院外治疗 亚段PTE是指无近端肺动脉受累，且无下肢近端DVT的患者。这一类患者通常临床症状不明显，预后较好，部分患者是因其他原因行胸部增强 CT检查过程中意外发现。缺乏预后影响的随机对照临床研究。 结合临床表现、D-二聚体、CT和V/Q显像等综合评估其血栓进展和复发风险，若VTE复发风险低，建议临床观察而非抗凝治疗；若VTE复发风险高，建议初始抗凝治疗而非临床观察。临床观察需注意患者心肺功能情况，动态检查下肢深静脉超声，若出现进展性DVT或心肺功能进行性下降而出血风险较低，可以考虑启动抗凝治疗。 低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院(如治疗5天后出院)(2B级) 。 4、阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗 无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌证时，建议用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林(2C级)。 备注: 由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是， 如果患者决定停用抗凝药物，预防VTE复发是使用阿司匹林的获益之一，需要权衡阿司匹林的出血风险。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林。  5、抗凝治疗中的复发性VTE的管理 复发性VTE在接受治疗剂量抗凝治疗的患者中很少见，但是影响患者远期预后的重要因素，其可能原因为抗凝治疗不充分、存在持续血液高凝状态等。服用华法林或新型口服抗凝药物患者，未按医嘱服药或漏服是抗凝治疗不充分的最常见原因；抗磷脂抗体综合征患者体内狼疮抗凝物干扰凝血酶原时间的检测，从而使INR假性达标，亦是导致抗凝治疗不充分的原因。恶性肿瘤患者血液高凝状态可能不能被抗凝治疗完全克服，其血栓复发风险是非恶性肿瘤患者的3倍，华法林治疗失败可能提示存在未发现的恶性肿瘤。 对于使用华法林治疗(INR处于治疗范围)或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班治疗(依从性好)过程中出现VTE复发的患者，建议暂时切换为低分子肝素抗凝治疗，切换时间通常至少为1个月。对于接受长期低分子肝素抗凝治疗(依从性好)的患者出现VTE复发，建议低分子肝素剂量增加1/4~1/3。 6、急性下肢远端孤立性DVT处理 尚存在争议 若无严重症状和血栓进展相关危险因素(包括年龄65 岁、年龄75 岁、出血病史癌症、转移瘤、肾衰竭、肝衰竭、血小板减少、脑卒中病史、糖尿病、贫血、抗血小板治疗、抗凝治疗效果差、伴有合并症及功能减低、近期手术、频繁跌倒、嗜酒 )，可暂不给予抗凝治疗，2周后动态复查深静脉影像学检查，如果血栓未见进展，推荐不应用抗凝治疗，如果血栓进展但仍局限于远端静脉或血栓进展至近端静脉者，推荐进行抗凝治疗； 若患者存在严重症状或血栓进展危险因素，则建议初始行抗凝治疗而非动态复查。 选择行抗凝治疗的急性下肢远端孤立性 DVT 患者，推荐采用与急性近端 DVT 患者相同的治疗方案。  7、DVT治疗推荐的更新 急性下肢近端DVT患者采取导管溶栓治疗可能快速减少血栓负荷，降低远期血栓栓塞后综合