20163环境之真菌与哮喘蔡绍曦汇编.ppt

环境因素之真菌与哮喘内因型有关？ 蔡绍曦 南方医科大学南方医院 呼吸与危重症医学科 新指南，新特征(2014GINA) 更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素 强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导 提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA 2009中提出） 提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架 强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性 哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动计划，在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访 GINA updated 2014. 哮喘新定义---异质性 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。 该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。 GINA updated 2014. 2008 2009 表型分类---现状 有偏分类：---根据预先设定的条件进行表型分类。 炎症表型：通过诱导痰的粒细胞分类将哮喘分为： 嗜酸粒细胞型哮喘 中性粒细胞型哮喘 混合粒细胞型哮喘 寡粒细胞型哮喘 临床或生理学表型：通过严重程度、发作倾向、治疗反应、发病年龄等临床/生理学指标对哮喘患者进行分型 触发因素相关表型：根据明确的触发因素，分为： 过敏性哮喘、阿司匹林哮喘、职业性哮喘、运动性哮喘 无偏分类：---是指通过无偏倚的方法（层次聚类、k-均数聚类、自组织映射聚类等）进行表型分类。 表型分类---现状 无偏分类：---是指通过无偏倚的方法（层次聚类、k-均数聚类、自组织映射聚类等）进行表型分类。 Haldar等首先用k-均数聚类方法行哮喘表型分类（3个独立的哮喘人群） 初级保健组（n=184，轻度至中度哮喘为主）： 早发性特应性哮喘 肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘 良性哮喘 二级保健组（n=187，难治性哮喘）： 早发性特应性哮喘 肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘 早发性症状为主型哮喘 炎症为主型哮喘。 第三组人群（n=68，难治性哮喘为主） Moore等[7]从重症哮喘研究计划（SARP）12岁以上 非吸烟哮喘患者行层次聚类（n=726）识别出5个表型： 轻度特应性哮喘 轻至中度特应性哮喘 晚发性非特应性哮喘 重度特应性哮喘 伴固定气流阻塞的重度哮喘 Haldar P, et al. Am J Respir Crit Care Med,2008,178:218–24. Moore WC, et al. Am J Respir Crit Care Med,2010,181:315–323. 临床特征 生物标志物 肺部生理学 遗传学指标 组织病理学 流行病学 治疗反应 7项中至少5项 L?tvall J, et al. JACI. 2011, 127(2):355-60. 发病机制 ↓ endotype 判断内在表型的方法 哮喘的异质性与临床治疗结局明显相关，如对治疗的反应，然而现在的指南忽略了这些。 靶向治疗需要基于生物标志物驱动和结局驱动。 Essential steps to improve response to asthma treatment 表型与内在表型的关系 表型 内在表型 EOS型哮喘 发作倾向的哮喘 过敏性哮喘 阿司匹林敏感的哮喘 重症晚发性高EOS型哮喘 ABPM API阳性的学前儿童喘息 病毒诱发的哮喘发作 经前期哮喘 不同哮喘表型及个体化治疗 不同的生物标记物及哮喘表性 (临床及分子) Wenzel S. Clin Exp Allergy 2012;42:650-8; Wenzel SE. Nat Med 2012;18:716-25. 关注环境与哮喘 仅仅靠EOS关注是不够的。 IgE-driven(atopic and non-atopic)： 干预靶点：奥玛珠单抗、Quqilizumab 生物标志物: 血总IgE、DC过敏性IgE、痰总or特异IgE 治疗反应预测因子: EO