病例五：起搏閾值增高.pptVIP

病例五：起搏阈值增高 南京医科大学第一附属医院 邹建刚 侯小锋 病史 患者男性，72岁 发作性晕厥两天，ECG示 I°AVB + CLBBB 2009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 5286 术中测试各参数满意 A: 阈值0.6V，阻抗606欧，P波2.6mV V: 阈值0.6V，阻抗1026欧，R波24.2mV 出院测试参数正常，程控心室Autocapture打开，双极感知，单极起搏 病史 3月24日（术后3月余）随访，发现心室导线阈值增高，单极7.5 V不夺获，感知8.6-11.4mV，阻抗599欧 问题1：可能的原因是什么？应该做哪些检查？ 胸片 心室导线影像位置无明显变化，导线无断裂征象 问题2：通过胸片可获得哪些信息？怎样观察？ 再次手术 3月26日再次手术 起搏器导线连接良好，无松脱 随后进行一系列的电参数测试 问题3：测试的方法有哪些？应该如何分析？ 阈值测试 单极阴极起搏 10V，0.4ms不夺获 阈值测试 单极连接，阴极起搏 10V，1.2ms夺获 阈值测试 单极连接，阳极起搏 2.2V，0.4ms夺获 阈值测试 双极连接，阴极起搏 阈值1.9V 阈值测试 双极连接，阳极起搏 阈值2.2V 腔内电图 阴极呈平台型，阳极为下斜型 腔内电图 初次植入的腔内心电图 分析心电参数测试结果 问题4：从上面5种测试的结果，您认为心室阈值过高的原因是什么？还需要什么方法验证？ 问题5：针对分析得出的问题原因，您打算如何处理？ 结论 阈值升高的原因：晚期不全穿孔 理由： 可排除起搏回路异常（断路） 单、双极起搏阻抗均正常；起搏导线连接正常；起搏钉持续可见 可排除脱位 胸片显示导线位置正常 单极阴极阈值显著增高，双极阴极可夺获（实为阳极夺获，参考单极阳极和双极阳极起搏） 阴极腔内电图从下斜型变为平台型，植入时腔内电图ST段抬高约4.5mV 其它检查：术中急查超声可见导线嵌入心肌内，不能确认已经穿出，无心包积液 处理方法： 因原导线无法拔出，重新植入心室导线，参数满意 二次手术后的影像 二次手术后的影像 从影像看心室导线张力偏大 最好透视看整个导线行程，不能只看心影内部分，对转位明显的心脏还要在不同的角度透视。 腔内单极电图ST段抬高3mV 腔内测试记录时，一定要把放大倍数调整好，如果超出范围被削波，看不到ST段抬高幅度 考虑到穿孔的可能性，复位或重新植入导线时要做好心包穿刺或外科处理的准备 教训：术中如何预防？ 穿孔的相关因素 文献报道穿孔发生率约0.6%；心脏压塞发生率0.1% 术前或术中是否应用过临时起搏导管是最强的危险因素之一 其次为应用主动固定电极导线、使用激素、年龄增大、曝光时间、体重指数20的患者 右室压≥30 mmHg是具有降低心脏穿孔的最有价值保护因素 尾声 担心：原来心室导线会不会完全穿入心包，有没有心脏压塞可能？ 随访，定期复查胸片，心超 尾声：6月11日查CTA