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白求恩国际和平医院 齐书英 起搏适应证解读 植入性心脏起搏器治疗---目前认识和建议(2010年修订版) 起搏治疗的历史 1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明 1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖 2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖 心脏起搏50多年的进展 （1958-） 1、植入部位的进展 2、起搏器功能的进展 3、生理性起搏的进展 4、适应证的进展 1、植入部位的进展 分 代 类 型 时 间 功 能 缺 点 第一代 固律(率)型 VOO 1958年 起搏 起搏竞争性心律失常 第二代 按需型 VVI 1968年 起搏 感知 起搏器综合征 第三代 生理型 DDD 1977年 感知 生理性 起搏AAI综合征 DDD - PMT DDDR综合征 第四代 自动化 1992年 感知 生理性 自动化 起搏价格较贵 2、起搏器功能的进展 3、生理性起搏的三步曲  4、适应证的进展 新的适应证 心电活动的紊乱：快速性心律失常 心房水平：心房颤动 心室水平：长QT间期综合征 非心电活动： 重症心力衰竭 肥厚性梗阻型心肌病 神经介导性晕厥 谁来制定适应证标准？ 美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会 心脏起搏适应证指南修订 ACC/AHA/HRS 2008 2002 1998 1991 1984 CSPE 2010 2003 心脏节律异常器械治疗指南 植入性心脏起搏器治疗—目前认识和建议2010 起搏器适应证分类 I 类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II 类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧 IIa 类： 证据/意见的偏向有用/有效 IIb 类： 还不能由证据/意见明确说明有用/有效 III 类适应证 有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。 如何记住适应证？ I类—植入起搏器比其它疗法更有效。 III类—植入起搏器不能解决病人的问题。 II类—植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。 起搏器适应证分类 支持当前的建议的证据可分为 A、B、C三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多个随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限的试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源 2010年起搏治疗建议的特点 强调“症状性心动过缓”是窦房结功能不良起搏治疗的前提 扩展了房室阻滞的起搏适应证 症状性心动过缓 所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。 窦房结功能障碍 类别 适应证 I 1、窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的症状性窦性停搏（C） 2、因窦房结变时性不良而引起症状者 (C) 3、由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(C) IIa 1、自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40bpm，虽有症状但未证实症状与心动过缓有关（C） 2、不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良 (C) IIb 1、清醒状态下心率长期 40 bpm，但症状轻微 (C) III 1、无症状。(C) 2、有类似症状，但已证实并非窦性心动过缓引起(C) 3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致。(C) 1.任何阻滞部位的Ⅲo和高度房室阻滞，并伴有下列情况之一： 有AVB所致的症状性心动过缓（包括心衰）及继发于AVB的室性心律失常(C) 必需药物并导致症状性心动过缓