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气 性 坏 疽
气性坏疽
是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。
根据病变范围的不同,芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类,通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死,主要发生在肌组织广泛损伤的病人,少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。
1.病因
致病菌:梭状芽胞杆菌
梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌,以产气荚膜杆菌(魏氏杆菌)、水肿杆菌和腐败杆菌为主要,其次为产气芽胞杆菌和溶组织杆菌等,临床上见到的气性坏疽,常是两种以上致病菌的混合感染。
主要病原菌:产气荚膜杆菌
特点:
厌氧、无动力、能产生芽胞的革兰氏阳性粗大杆菌,单独或成双排列,两段钝圆,芽孢大,卵圆形,位于次端,在机体内可形成荚膜。无鞭毛不能运动;
可引起厌氧性蜂窝织炎、泌尿系感染和食物中毒 ;
广泛存在于泥土和人畜粪便中 ,此菌具有芽胞,对氯等消毒剂有较强的抵抗力。
培养特性 :
非专性厌氧菌,在厌氧血琼脂平板上,经35℃,孵育6h即开始生长,24h菌落可达2~4mm,灰白色,光滑,圆形,扁平,半透明,边缘整齐,偶尔可见边缘呈锯齿状或放射状条纹的菌落。大多周围有明显溶血环。牛乳培养基有“汹涌发酵现象”。
汹涌发酵现象
在牛奶培养基内能分解乳糖产酸,使其中酪蛋白凝固,同时产生大量气体(H2和CO2),可将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状,甚至将覆盖在培养基上的凡士林层冲到试管顶部,气势凶猛,称作“汹涌发酵”。
双层溶血环
内层
外层
双层溶血环
大多数A型菌落有双层溶血环,内层是狭窄的β-溶血环,外层是较宽的半溶血环。
2.病理生理
病原菌主要停留在伤口内繁殖,很少引起败血症,但大量的组织坏死和外毒素的吸收,可引起严重的败血症。细菌可引起组织的糖类及蛋白质的分解,糖类分解产生大量气体,蛋白质分解产生硫化氢,使伤口发生恶臭。
3.致病性
产气荚膜梭菌可产生强烈的外毒素和毒性酶类,а-毒素最重要。
产气荚膜梭菌主要和次要毒素及其分型
4.发病机理
病原菌进入伤口
大量繁殖产生外毒素及毒性酶类
引起组织的糖类及蛋白质的分解
气性坏疽
抵抗力下降
缺氧环境
5.临床表现
潜伏期可短至6~8h,但一般为1~4天。
局部表现:
1.伤肢胀裂样剧痛,肿胀明显,皮肤压痛剧烈,皮肤可变为紫黑色,伤口内肌肉坏死,犹如煮熟的肉;
2.伤口周围可扪及捻发音,常有气泡从伤口逸出,并有稀薄恶臭的浆液样血性分泌物流出。
皮肤紫黑、水疱
熟肉样表现
全身表现:
早期病人表情淡漠,有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状,血压下降,最后出现黄疸、谵妄和昏迷。
6.诊断
三个重要依据 :
1.临床表现:如损伤或手术后,伤口出现不寻常的疼痛,部肿胀迅速加剧,伤口周围皮肤有捻发音,并有严重的全身中毒症状,如脉搏加速、烦躁不安、进行性贫血,即应考虑有气性坏疽的可能;
2.伤口分泌物检查:伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌;
3.X线检查 :伤口肌群间有气体。
最终确诊:细菌培养和病理活检。
7、鉴别诊断
1.芽胞菌性蜂窝织炎
感染局限于皮下蜂窝组织,沿筋膜间隙迅速扩散,但不侵犯肌肉。一般起病较慢,潜伏期为3~5天。虽然也以伤口疼痛开始,伤口周围也有捻发音,但局部疼痛和全身症状较轻,皮肤很少变色,水肿也很轻。
2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎
发病较缓慢,往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现,但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性,涂片检查有链球菌。
3.大肠杆菌性蜂窝织炎
可出现组织间气肿,且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢,脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征,即脓液稀薄,呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。
8.治疗
1.立即积极治疗,严格隔离,加强护理,严防交叉感染。
2.紧急手术处理:病变区做广泛多处切开,包括伤口及其周围水肿及皮下气肿区,切除坏死肌肉,敞开伤口,术后用氧化剂冲洗换药。如感染发展迅速,中毒严重,为挽救生命,可做截肢术,截肢平面应在肿胀界限以上,通过健康组织进行,残端不做缝合,用氧化剂湿敷包扎。
截肢术指征:
a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速;
b、肢体损伤严重,合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤;
c、经清
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