從“抗律”到“调律”的思维转变.pptVIP

从“抗律”到“调律” 的思维转变 黄从新 武汉大学人民医院 12-2-16 整合调节 心律失常药物干预新策略 定 义 各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常 频率—快慢 （超出60-100次/分） 节律—稳定性 （差别0.12秒） 激动起源异常 窦性心律失常 窦性心动过缓、过速 异位激动产生 室上性(房性) 室性 激动传导异常 传导阻滞 部位、程度 干扰作用 过速型--快 过缓型--慢 混合型－快慢 心律失常分类 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦房结功能不全 异位心律 室上性心律失常 (房性、室上性) 室性心律失常 起源异常 房室传导阻滞 可发生在房室传导的不同层面 窦房 房内 房室结 希氏束 双侧束支 程度 I、II、III 介入性治疗 外科治疗 经 导 管 消 融 植入 装置 I C D、CRT 心脏起搏器 心动过速 心动过缓 心律失常非药物治疗 存在问题：手术平台要求高 医疗费用高 心律失常的药物治疗 绝大多数心律失常的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐 循证医学对AAD的评判要求 遏止心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率 I 类：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞β-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类： 阻滞钙通道 中药— 整合调节 抗心律失常药物（AAD）（Vaughn-Williams分类法 ） 1910s 1950s 奎尼丁 普鲁卡因胺 1960s 利多卡因 1980s 普罗帕酮 CAST试验 1989 1990s III 类药物 心律失常药物治疗-两难窘境 结果：室性早搏减少，死亡率增加 N Engl J Med 1991;324:781-788 安全性? CAST I 和CAST II研究 钠通道阻滞剂 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏 索他洛尔组（%） 安慰组（%） RR P 总死亡率 5.0 3.1 1.65 0.006 心血管死亡率 4.7 2.9 1.65 0.008 心律失常死亡率 3.6 2.0 1.77 0.008 结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率 SWORD研究 钾通道（IKr）阻滞剂 EMIAT研究 结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率 3 6 12 18 24 随机分组时间(月) 心律失常/猝死 总死亡率 胺碘酮 对照 累积风险(%) 25 20 15 10 5 0 多离子通道作用剂 非传统AAD有效治疗心律失常 ACEI–房性重构 依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（SOLVD研究） 他汀类- 抗炎 25268例左室EF≤40%患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降 受体阻滞剂 作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物 不针对任何通道 消融治疗AR却取得成功 成功率 AP、VP ±80% AVNRT、AVRT ±98% VT、VF 50%～80% （未植入ICD） （植入ICD） AFL ±85% AT ±85% AF 阵发性 ±90% 持续性 ±70% 单一离子流异常 不是产生心律失常惟一原因 心律失常 结构重构 神经重构 电重构 心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节 治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常 恶化心功能； 不减少或增加死亡率 “抗律” 治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常 治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常 作用于离子通道AAD存在局限 抑制离子通道 （单、多离子） 调律 离子通道 非离子通道 整合“调律”-治疗新思维 遏制心律失常发