利尿劑抵抗的处理策略.pptVIP

利尿剂抵抗的处理策略 河北医科大学第二医院 心内科 河北省心脑血管病研究所 崔 炜 心力衰竭的基础用药及应用次序 Euro Heart J，2012，33：1787–1847 心力衰竭的基础用药及应用次序 JACC 2013; 62(16):1495-1539 利尿剂的可能副作用 利尿剂抵抗的定义?? 利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。 理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr 常规利尿剂剂量：呋塞米80mg/天 J Cardiovasc Med 2010，11:563–570 利尿剂抵抗的定义 J Cardiovasc Med 2010，11:563–570 利尿剂抵抗的临床意义 利尿剂抵抗的原因 患者依从性差 未按要求服药 钠摄入过多 药物吸收差 充血性心力衰竭 特发性水肿 近曲小管分泌差 肾衰及肾移植患者 充血性心力衰竭 老年人 使用NSAIDs 血流动力学因素 低血压及休克 低氧血症 降压药（ACEI） 利尿剂量效曲线偏移 充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 对利尿剂慢性耐受 应用NSAIDs 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（Ⅱb） 心肾综合征：肾功能恶化 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（Ⅱb） 联合应用不同种类的利尿剂 Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36 联合应用不同种类的利尿剂 Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（Ⅱb） 托拉塞米 高效：利尿效果是呋塞米的2~4倍； 长效：半衰期比速尿长，半衰期为3. 5小时, 每天可只用药1 次； 口服生物利用度(80~90%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同； 极少出现“利尿剂抵抗”现象； 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。　 使用其他袢利尿剂 使用新型利尿剂 托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。 建议起始剂量7.5～15mg/d。 使用新型利尿剂：托伐普坦 Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):500–509 使用新型利尿剂：托伐普坦 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（Ⅱb） 呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注 静脉应用利尿剂的剂量及调整 利尿剂抵抗的处理 如果利尿效果不好时，可以考虑： 寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP 血液滤过（Ⅱb） 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压：白蛋白 J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压：白蛋白 J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259 利尿剂抵抗的处理 提高胶体渗透压：甘露醇 Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。 该方案的起始剂量为20%