2017年慢病患者服务规范及管理要点汇编.ppt

内容 慢病患者管理的服务规范 慢病患者如何考核（以糖尿病为例） 慢病患者各种表单的填写 慢病患者管理的管理要点 一、慢病患者管理的服务规范 范畴 服务内容 具体要求 1、范畴 高血压 2型糖尿病 2、服务内容：每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检 随访评估 分类干预 慢病患者管理内容 患者健康检查 患者筛查诊断 5 诊断： 高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或） 糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5% 6 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。 7 8 高血压 （血压） 糖尿病（空腹血糖） 处理 控制满意 140/90 7.0 三个月后随访 控制不满意 ≥140/90 ≥7.0 药物调整后，二周电话随访 控制不满意（甚） 1.连续二次控制不满意； 2.血压≥180/110(或） 1.连续二次控制不满意； 2.血糖≥16.7或≤3.9； 3.血压≥180/110(或） 转诊后二周电话随访 9 年龄（岁） 高血压 糖尿病 65 一般人 一般人+足背动脉 ≥65 老年人 老年人+足背动脉 一般人的体检是，体检表上非*号必填必做 二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例） 三个主要指标 1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。（2017年任务数是≥40%） 2、糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （2017年任务数是≥50%） 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。 （2017年任务数是≥50%） 1、数量指标 管理率---核实当年管理人数 不应计算在内： 本年未提供一次服务的 非本年死亡人数、迁出人数 建议： 人数的核实(不建议抽查，建议核实每个村和站） 名单的核实（建议查看台账是否有重复人员） 1）释义 2）抽查档案核实 联系情况及真实性核查 真实性判定 真实性核查 电话核实时，发现服务对象回答与档案记录不符的视为不真实 是否接受健康体检（是否听心肺等） 是否接受面对面随访 重点随访记录是否相符（什么情况贴报告单） 真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。 失访的判定 电话未联系上：电话通但对方未接 电话错号 电话空号 核实体检和随访，记不清或者不清楚 2、规范性管理 必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检 数量：4次（每年四次非每季度一次） 方式：面对面 随访：空腹血糖值必检 每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作 错项、漏项二个及以上 1）释义 2）总体核实的具体操作： 统计报表与分析-选定时间段-公共卫生服务随访明细查询-导出excel数据 1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类） 2、电话号码 3、医生签名 3）抽查档案核实 什么情况要转诊？ 连续二次 血糖控制不满意（ 7.0） 药物不良反应 新并发症 其他 单次 血糖危象(16.7; 3.9mmol/l) 血压危象180/110mmHg 糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味） 足背动脉摸不到 其他 20 3、血糖控制率 高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2% 糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人总人数=常住人口数×9.09% 附：人数的估算 三、慢病患者的各种表单填写 高血压、糖尿病患者随访表 慢病患者体检表 随访表和体检表的一致性 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后