动物实验伦理审查申请书（科研项目申报专用）.docVIP

南京中医药大学动物实验伦理审查申请表 申请号： 申请原因：□项目申报 □动物实验 □其他（请注明） 一、项目基本信息 项目名称 项目编号 （没有请填“无”） 项目来源（请填写资助单位） □纵向（中央/地方财政资金资助） □横向（社会资金资助） 项目起止日期 年 月 日 至 年 月 日 动物实验日期 年 月 日 至 年 月 日 动物实验拟开展的地点 二、项目负责人信息 姓名 部门/学院 技术职称 固定电话 移动电话 实验动物从业人员上岗证号 电子邮件 三、动物实验操作者信息（参与活体动物实验操作的人员均需填写，超过三人请自行加行） 姓名 单位（科室） 技术职称 本实验中承担的操作 实验动物从业人员上岗证号 四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人） 姓名 电子邮件 移动电话 固定电话 五、动物实验概况 本动物实验的目的和必要性 动物实验内容（方案概况和观察指标，可采用附件表述） 本实验使用 □单一品种/品系 □ 个品种/品系（选此项需填所用品种/品系总数，并填写增补表） 品种/品系选择依据 □根据动物生物学特性（简述该特性和实验内容的匹配情况）： □参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献） 动物用量确定依据（具体到每组用途及数量） 疾病动物模型 □不涉及 □涉及（动物模型名称）： 动物实验类别 □常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性） □感染性（所用感染物质） □化学毒性（所用化学物质） □放射性（所用放射性物质） □其他（请注明） 动物尸体处理 □委托动物实验设施所属单位统一处理 □自行处理（请说明） 涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求 （没有请填“无”） 附件清单 六、动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表） 是否基因修饰动物 □否 □是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响） 动物品种 □大鼠 □小鼠 □豚鼠 □地鼠 □兔 □犬 □猕猴 □小型猪 □其他（请说明） 动物品系 动物等级 □普通级 □清洁级 □SPF级 □无菌动物 □悉生动物 □其他（请说明）