神经外科颅脑创伤诊疗规范分解.pptVIP

颅脑创伤诊疗规范 锡盟医院脑外科 张喜春 2016.03.28 颅骨骨折 颅骨骨折在颅脑创伤中较常见。在闭合性颅脑创伤中，其发生率为15%—40%，在重型颅脑创伤中可达70%。尽管单纯颅骨骨折的临床意义大多并不重要，但是通常表明头部外伤的暴力较大、脑创伤较重。 颅骨骨折的分类： （1）按创伤的性质分为闭合性及开放性骨折； （2）按骨折形态分为线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、穿入性骨折了 （3）按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。 一、凹陷性骨折 凹陷性骨折是颅盖骨折的一种特殊类型，表现为颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，骨折片可部分或全部脱离颅盖。 【临床表现及诊断标准】 1.骨折部位有明显的软组织损伤。 2.着力点可触及颅骨下陷，但应与某些头皮血肿相鉴别。 3.颅骨X现平片：陷入骨折片的边缘呈环形、锥形或放射形的内陷。伤部切线能清楚显示其凹陷深度。骨折片可完全或部分与颅盖骨脱离、错位，陷于硬脑膜与颅骨之间。广泛大片的颅骨凹陷可提示脑受压、中线结构移位等影像学改变。 4.CT骨窗可显示凹陷范围和深度。CT三维重建能完整显示立体凹陷骨折的范围和深度，为手术提供可靠依据。 凹陷性骨折 【治疗原则】 1.手术适应征： （1）闭合性凹陷性骨折1.0cm。 （2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能 障碍。 （3）开放性凹陷性骨折。 （4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现 颅高压病人。 （5）凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。 凹陷性骨折 2.手术禁忌证： （1）非功能区的轻度凹陷骨折 （2）无脑受压症状的静脉窦区凹陷骨折。 （3）年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的功能，如无明显 局灶症状，可暂不手术。 3.手术方法： （1）无污染的骨折片取出塑形后原位固定。 （2）严重污染骨折片应该取除，待二期修补。 （3）合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。 二、颅底骨折 颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。 【临床表现】 1.颅前窝骨折 前颅窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。 颅底骨折 2.中颅窝骨折 颅底骨折发生在中颅窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽骨管流向鼻咽部而误认为鼻漏。骨折时常合并有Ⅶ Ⅷ 颅神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ颅神经。如骨折端伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。 颅底骨折 3.后颅窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血（称Battle征）。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达中颅窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现粘膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组颅神经（Ⅸ-Ⅻ）损伤症状。 颅底骨折 【治疗方法】 1.颅前、中窝骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擦鼻及防止鼻饲胃管。采取半坐卧位，鼻、耳漏任其自然流出或吞下，使颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人，则应施行补修手术。颅后窝骨折的治疗，急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位，若有呼吸功能紊乱和（或）颈脊髓受压时，应及早行气管切开，颅骨牵引，必要时作辅助呼吸或人工呼吸，甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。 颅底骨折 2.外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 （1）手术适应证： ①伤后对症治疗2周—1个月以上仍久不愈合者，可 行手 势治疗；严重创伤后即有大量