干细胞移植经验.docVIP

干细胞移植治疗糖尿病足及临床体会浅谈 白求恩国际和平医院内分泌科 朱旅云 王广宇 一、糖尿病足流行病学概况 糖尿病足及糖尿病下肢动脉闭塞症对人类造成的危害是全球共同关注的课题。1996年全球糖尿病患者1.2亿,到2007年达到2.5亿，2025年将达到3.8亿。所有进行低位远端截肢手术的病人,40-70%与糖尿病有关,在中国高达70-90%，在所有糖尿病相关的低位远端截肢中,85%是由于足溃疡引起，目前已成为非创伤性截肢的主要原因 二、全球糖尿病足病治疗现状 全世界各地区足病服务差异很大，糖尿病足病医生只在很少国 家才有。在中国，人口13亿，只有为数极少的这样的诊室，目前各大医院正在逐步建立。最近巴西“糖尿病足病诊室”达到60个以上，是卫生健康人员与政府合作范例。澳大利亚，糖尿病足病预防与教育项目正在开始，用远程医疗会诊对边缘地区服务。除欧洲和美国已成立了糖尿病足病学组，哥伦比亚、印度、以色列也陆续成立 越来越多的事实证明上述对糖尿病足病的重视和有效的防治措施在许多国家可以减少截肢 三、糖尿病足概述 1. 糖尿病足定义 发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各 层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。 糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。 2. 糖尿病足病分级 国际Wagner分级标准： 0级：肢体供血不足 1级：表面溃疡，临床上无感染 2级：较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨感染 3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级：大部或全足坏疽，甚至累级踝关节和小腿 3. 糖尿病足病治疗 1) 基础治疗（贯穿始终） 主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。 2）局部清创 糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理，以防坏疽蔓延扩大。 3）去腐生肌 基础治疗使病人一般情况好转，感染控制，循环和微循环得以改善，进入去腐阶段。采用“蚕食”的方法逐渐清除坏死组织，同时加大引流力度，为创面愈合创造条件。 4）血管重建 血管重建主要是手术及介入治疗。但由于糖尿病足主要为流出道闭塞，血管搭桥、介入手术等疗效欠佳，或无法施行重建术。另外糖尿病足多为老年人，常伴有多脏器病变，手术风险大，患者不愿甚至无法接受手术。 5）干细胞移植治疗糖尿病足 近年来随着干细胞研究的进展以及分离、纯化干细胞方法的不断改进，使采用干细胞治疗等治疗性血管新生方法在缺血部位重建有效的侧支循环成为可能，植入的内皮祖细胞参与了新的毛细血管的生成，促进局部血管形成。自体干细胞（外周血和骨髓血）或脐血干细胞植入缺血的肢体，在缺血缺氧环境下诱导新生血管生成，可促进局部循环改善。目前国内外许多医院开展了这项工作，使糖尿病足的治疗又向前迈进了一大步。 四、干细胞移植治疗临床病例观察 1. 糖尿病足病收治概况 我院内分泌科近三年收治近200例糖尿病足患者，年龄48-83岁，糖尿病确诊时间1.5-23年，wagner2-4级为98例，占总数82.35%，多为老年患者，并发症较多。治愈天数14-221天，共截趾55人次。 2. 干细胞移植治疗 其中有43例采用了干细胞移植治疗，年龄48-83岁，70岁者约占75%以上。多数溃疡数1-2处，截趾数15个。干细胞来源：自体骨髓、自体外周血、脐血。移植途径：局部注射、动脉内注射。 3．典型病例介绍 病例1：女性，79岁。糖尿病12年，左足第4趾破溃3个月。入院时第4趾发黑，外侧面有1X1.5厘米溃疡，Wagner 4级（图1），伴有双下肢发凉，感觉异常和肢端麻痛，每日应用曲马多胶囊勉强入睡。合并高血压和冠心病。血管超声示双下肢多发粥样硬化斑块，左股浅A至足背A多发狭窄，右小腿A多发狭窄。采用自体骨髓干细胞移植并截除第4趾。术后7h即感觉双下肢疼痛有所缓解，麻疼及发凉症状均有不同程度的减轻，当晚睡眠质量改善。7天后拆线，达到一级愈合（图2），23天后溃疡愈合（图3）。 图1 术前 图2 术后7天 图3 术后23天 病例2：男性，48岁，糖尿病史5年，近半年双下肢麻木、发凉，伴有疼痛和间歇性跛行。查体双足皮肤颜色苍白，发凉，左侧为著。右足背A搏动弱，左足背A搏动消失。血管造影示左侧股A腘A狭窄，足背A闭塞，流出道缺如，右侧股浅A、腘A、胫后A狭窄。住院一周后行自体骨髓干细胞移植，术后三个月，疼痛逐渐减轻至消失，间歇性跛行消失（左右图为治疗前后血运恢复情况） 术前 术后 病例3：男性，81岁，糖尿病史