麻醉及手术医院评审讲述.ppt

医院评审 内 容 医院评审的特点 医院评审的方法 医院评审的标准及解读 新一轮医院评审的特点 在标准和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，体现出推动持续质量改进的理念。 采用书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价相结合的多元评价方式。 利用追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等管理工具，提升评审科学性。 强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合，是动态评价。 从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量多元化的特点，强调全面、系统化的管理。 核心价值观是“以病人为中心”。 突出“以质量为核心”。 全新的标准设置方法 Action行动 Plan计划 Do 执行 Check检查 PDCA循环，又名“戴明环” 此次评审标准的制定及条款 设置，遵循PDCA循环原理， 分成C、B、A三个层次来体 现，逐步递增，通过质量管理 计划的制定、组织实现、自我 评价并不断改进的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进， 促使医院可持续发展。 PDCA 阶段 步 骤 主要方法 P 1 分析现状，找出问题 排列图、直方图、控制图 2 分析各种影响因素或原因 因果图 3 找出主要影响因素 排列图、相关图 4 针对主要原因，制定措施 回答“5W1H” D 5 执行、实施计划 C 6 检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A 7 总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作流程、制度 8 把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环 “5W1H” ：为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）谁负责完成（who）什么时候完成（when）如何完成（how） 质量管理的常用方法与工具 主要评审方法 查阅资料 调查访谈 实地访谈 个案追踪 抽查考核 评审方法的改进 分组简化（管理、医疗、护理、院感、药事）； 加强医院的自我评价； 以A、B、C、D、E作为结果表达方式，不再扣分，全有全无； 设计了核心条款和可选条款； 增加了DRG与指标的运用； 评审要素的开发与使用； 追踪方法理念的使用； 合理规划现场评审时间； 现场评审以查看和访谈为主，而非资料的审查； 评审结果重在看未符合标准的程度。 现场评审路径的转变 从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从 医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过 一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科 室贯穿在一起进行整体评价。 从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各 种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查 制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵 的评价。 追踪方法学 定义：以病人为主线，将传统检查方法如现场查看、资料查阅、员工访谈等方法有机结合，落实以病人为中心的理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质，评价医院服务整体的连续性。 追踪的重点在于质量和安全，核心：以患者为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 是医院评审新标准的重要创新点之一 细则中能体现并运用追踪检查方法实施现场检查的条款约占60%。 追踪评价方法的类型： 个案追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） 二者结合 个案追踪过程重点关注的环节 急诊就诊 入住病房 执行治疗方案 实施检查 实施手术 入住ICU 转入转出 出院 。。。。 追踪举例 1、手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查手术部位标识，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格（分级授权)→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 2、不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 追踪举例 3、重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。 追踪举例 4、手术治疗：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计