CAP初始治疗失败的诊治策略汇编.pptxVIP

社区获得性肺炎初始治疗失败的诊治策略 CAP的正常治疗反应(2007 ATS 指南) 2 治疗的3个阶段 起效期 ：1～3 天 ，24～72 h 是观察初始治疗是否有效的阶段 稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转 恢复期 ：临床症状和体征开始消失 临床恢复(肺炎链球菌) 退热 2～4 天 白细胞正常 4 天 啰音消失 7 天 20～40% Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 临床稳定定义 ATS 2001 指南 ATS/IDSA 2007 指南 ERS 2005 指南 BTS 2009 指南 咳嗽和呼吸困难临床症状改善 间隔8h测定体温100 ℉ 白细胞计数下降。 体温≤ 37.8 ℃ 心率 ≤100 bpm 呼吸频率≤ 24 bpm 收缩压≥ 90 mm Hg 动脉血氧饱和度≥90% 或氧分压≥ 60 mm Hg 意识稳定 体温 呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度) 血流动力学(动脉血压和心率) 精神状态 退热超过24h 脉率100次 呼吸急促缓解 临床可口服进行补液 低血压症状缓解 无缺氧 白细胞计数增加 非细菌感染 无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况 Niederman MS, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Woodhead M,et al. Eur Respir J.2006;27(2):439 Lim WS,et al.Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55. 住院CAP症状稳定的时间 前瞻性多中心队列研究，3所大学和1社区医院，686名住院CAP患者；评价其症状恢复时间。 结果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天至正常。 Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. 4 CAP症状改善时间 在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗 2周和6周评估原来的症状改善 Marrie TJ,et al.Clin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1362-7. 患者临床症状比例(%) 正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南) 影像学恢复 50岁以下肺炎球菌肺炎，4 周完全恢复仅60％ 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收更慢。 支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢 延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素 老年 存在合并症 多叶段肺炎 酒精中毒 Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 肺炎吸收相关的因素 年轻 快 非吸烟 非住院的CAP 宿主因素 老年 合并症 慢 多叶段CAP 酗酒 吸烟 快 支原体肺炎 衣原体肺炎 微生物的因素 金葡菌肺炎菌血症 慢 军团菌肺炎 混合感染 7 单叶和多叶段肺炎的吸收时间 Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5. 诊断后时间(周) 单叶段 多叶段 单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关 时间(周) 时间(周) Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5. 不同病原体CAP的完全吸收时间 El Solh AA, et al.J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9. 时间(周) 肺炎链球菌 (n=14) 流感嗜血杆菌(n=12) 肠道阴性杆菌 (n=25) 肺炎衣原体(n=6) 3 42.9 41.7 28.0 43.0 6 67.3 73.3 38.3 85.8 9 83.7 81.7 45.1 85.8 12 100.0 91.6 54.7 100 临床不稳定的分类标准 治疗失败： Treatment failure (TF) 进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50% 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润 不吸收的肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W