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 FILENAME \p E:\OfficeWeb365\OfficeCache\.80\3796910-58e9ee964a449.doc 國家科會96年1月15日 行政院國家科學委員會補助提升產業技術及人才培育研究計畫主持人 聲 明 書 樣 張 本研究計畫申請補助之內容(申請條碼編號:_____________________)，並未向 貴會或其他機關重複申請補助，如有不實情事，本人願負一切責任。特此聲明，以茲為憑。 此致 行政院國家科學委員會 計畫主持人(申請人)：_______________________ (簽名) 中 華 民 國 ___ 年 ___ 月 ___ 日 行政院國家科學委員會補助提升產業技術及人才培育研究計畫申請書 一、基本資料： 申請條碼：計畫類別(單選)¨提升產業技術及人才培育計畫研究型別¨個別型計畫（小產學）¨整合型計畫（產業共通與迫切需求）計畫歸屬¨自然處 ¨工程處 ¨生物處 ¨人文處 ¨科教處 申請機構/系所（單位） 本研究計畫 主持人姓名姓名：職　稱本研究計畫名稱中文英文整合型總計畫名稱整合型總計畫主持人姓名：職　稱全程執行期限自民國 年 月 日起至民國 年 月 日研究學門(請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫)學　 門 　代 　碼名　稱(如為其他類，請自行填寫學門)研究性質 ¨應用研究 ¨技術發展 ¨純基礎研究 ¨導向性基礎研究 本年度申請主持國科會各類研究計畫(含預核案)共 件。(共同主持之計畫不予計入) 本研究計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） ?人體實驗 ?基因重組實驗 ?動物實驗計畫連絡人姓名： 電話：(公) (宅/手機) 傳真：(公) 電子信箱： 通訊地址傳真號碼E-MAIL 表C001S 共 頁 第 頁 計畫主持人(申請人)簽章： 日期： 合作企業合作意願書（公司名稱須與公司證件之名稱完全一致） (※各合作企業應分別填寫) 公司名稱統一編號負責人姓名公司地址( )本案聯絡人姓 名職 稱電 話( )傳 真( )E-mail公 司 基 本 資 料1.公司員工人數： 人 2.公司研究人力： 人 3.公司資本額：新台幣 萬元 4.公司年營業額：新台幣 萬元 5.公司年研發經費：新台幣 萬元 6.公司股票上市狀況：□上市 □上櫃 □公開發行 □未公開發行 7.公司所屬產業別： 8.公司主要營業項目（請分列）：研發人員配置姓名： 姓名： 姓名： 姓名： 職稱： 職稱： 職稱： 職稱：主要研發設施1. 2. 3. 4. 5.派員共同研究合計1年　　　名□本公司曾參與政府相關研發計畫，計畫名稱及全程執行期限如下： 1. 2. □本公司未曾參與政府相關研發計畫相關證件 資料影本合作企業證件資料所需影本如次（請參閱附件一，並加蓋公司大小章）： 1.營利事業登記證或公司執照影本