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医保整合如何兼顾公平和效率 　　正是面临提高公平和效率的压力，才促使城乡居民医疗保险走向整合;接下来需要回答的问题是，“如何具体落实和操作”。 　　新年伊始，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），这是中国医疗保障制度设计进一步完善的重要标志。 　　整合城乡居民医疗保险制度，早已是全社会的共识，问题是“如何整合”？其中的核心议题是： 整合后的城乡居民医保，如何能够保证既提高制度的公平性，又能够提高效率。 　　事实上，正是面临提高公平和效率的压力，才促使城乡居民医保走向整合。《意见》明确了这一点。接下来需要回答的问题是“如何具体落实和操作”。 　　尤其需要注意的是，在政策规定还留有空间的那些方面，需要谨慎地探索。 　　整合的意义 　　当基本医保制度实现了农村居民和城镇居民这两大群体全覆盖后，这两大群体间的医疗保障公平性，主要体现在筹资、医疗卫生服务和产品的覆盖范围及补偿水平等三个方面。 　　其中，《意见》明确了要“统一筹资政策”，并特别指出，要“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制”。 　　城乡居民医疗保障的筹资渠道大体相同，全国平均筹资水平也非常接近。但是不少地方在筹资水平（数量）上存在着明显的城乡差异，这些差异体现在政府补助和个人缴费上。这当然会直接导致两个群体的实际保障水平不同，也会影响到基金的实质统筹状况。 　　从促进筹资公平的角度来看，需要逐步改变政府对两大群体的医保补助水平的区别对待，首先做到“一视同仁”;然后，应该加大对低收入群体的补助。这么做的原因很简单，按可支配收入缴费，低收入群体的个人缴费水平肯定会比较低，只有政府加大了补助力度，才能使两个群体的筹资额度大体相同。这样，两个群体的医疗保障公平才会有坚实的基础，也为实质性的基金统筹创造必要条件。 　　《意见》规定要“统一医保目录”，即要把药品、诊疗项目和医疗服务设施范围统一起来。这样一方面保证城乡居民能够享受相同的保障覆盖内容;另一方面，使“统一保障待遇”有了实际的意义。因为，只有在“服务包”（包括药品、诊疗项目和医疗服务设施范围）相同的条件下，比较“政策范围内支付比例”才有实际意义。这时，分母是相同的，又有相同的75%的支付比例，这必然会使两个群体受益水平的公平性得以提高。 　　过去，存在单独使用“政策范围内支付比”来表达医疗保险保障水平的情况，因为没有“服务包”的背景，这个“支付比”是不实在的，甚至可能会引起误导。例如，一个以较小“服务包”计算得到的 “政策范围内支付比”，可能比一个以较大“服务包”计算得到的“政策范围内支付比”大许多。但是，实际的补偿比例，后者却可能比前者为高。这时，单看“政策范围内支付比”就会引出扭曲的结论。《意见》实际上是在“统一医保目录”的基础上，规定了“统一保障待遇”，就避免了造成这种误导的可能性。同时，对“服务包”又有“做到种类基本齐全、结构总体合理”要求，这就使“政策范围内支付比”从简单的“名义上”的比例，向实际上的补偿比例大大地靠近了一步。 　　当然，说到底，对受益人的“实际补偿比（支付比）”才是最终衡量医疗保障真实水平的有效而简明的指标。我们相信，未来一定会逐步地，并最终采用这个指标来衡量和比较城乡居民的医疗保障水平;而随着筹资公平性不断提高和各项“统一”的落实，两个群体的保障水平和保障的公平性水平必然会进一步提高。 　　“风险池”如何构成？ 　　保险的本质功能是风险分担。两个基本医疗保险制度的整合，自然离不开“如何安排分担疾病的经济风险”这个核心议题。在这里，最基本的环节是“风险池”的构成。 　　《意见》虽然明确指出要“统一基金管理”，但是， 原来分别由城镇居民基本医保和新型农村合作医疗管理的基金，在制度整合后是否要放进同一个“风险池”，并未作出明确的规定。 整合城乡居民医疗保险制度，早已是全社会的共识，问题是“如何整合”？ 　　当然，对基金统一管理，可在一个管理系统中选择不同方式来构建“风险池”。一种选择是维持城乡医保两个基金分别构建自己的“风险池”，即维持两个群体分别在各自的群体内分担风险的状况。另一种选择是把两个基金放到一个风险池，城乡居民一起共同分担风险。 　　在不同的限制条件下，作出的选择也有不同。例如，当城乡筹资水平有差异时，合并“风险池”就会有诸多问题。现在有的地方推行所谓“一制多档”，把城乡居民的医保基金合并成“一制”，即一个统一的“风险池”，参保居民可选择不同的缴费“档次”，多缴者可获得较高的补偿。首先，这种方式不符合社会医疗保险的原则要求（基本社会医疗保险的原则是，收入高的、支付能力较强的人多缴费，但缴费的差异不应带来受益的差异）;其次，“多缴者”可能是收入相对较高的部分，他们最终就会因“档次”的梯度而得到更多的补偿