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ARDS中西医综合治疗探索
熊旭东
上海中医药大学附属曙光医院
doctorxiong@126.com
2013.11于北京
内容提要
ARDS机械通气治疗中值得探讨的问题
中医在ARDS不同阶段的介入
2
ARDS的机械通气
ARDS时肺泡损伤的分布并不是均匀的,通常受重力影响在下肺区存在广泛的肺水肿和肺不张,而在上肺区存在通气较好的肺泡
3
ARDS时参与气体交换的肺容量减至正常肺容量35%~
50%,严重ARDS甚至减至20%。当使用适用于全肺通
气的常规潮气量时,会导致通气肺泡的过度扩张,产生
肺泡外气体、系统性气体栓塞和弥漫性肺损伤等所谓
“气压伤”
保护性通气策略
低潮气量: 潮气量4~8ml/kg,平台压30~35cmH2O
允许性高碳酸血症: 允许PaCO2适当升高
高PEEP: 15cmH2O
4
高、低拐点
吸气支
呼气支
高位拐点
低位拐点
小潮气量
PEEP
经典ARDS患者P-V曲线
5
Alveolar collapse
P
T
低拐点是把肺泡撑开的临界压力值
高、低拐点
6
Alveolar collapse
肺泡过度膨胀
肺泡塌陷
P
T
高、低拐点
7
但小潮气量并非是避免肺损伤的关键因素,VALI的发生主要
与气道平台压相关。对ARDS患者实施肺保护性通气策略时,
限制气道平台压比限制潮气量更重要。为避免VALI,气道平
台压不应超过35 cmH2O。如果ARDS患者的气道平台压在35
cmH2O以下,则不必降低潮气量。
为了减少呼吸机相关性肺损伤(VALI),目前主张采用小潮气量
机械通气(6 ml/kg体重)。
小潮气量
8
允许性高碳酸血症(PHC)
PHC是肺保护性通气策略的结果,而非ARDS的治疗目标。
但PaCO2允许多高、pH多低目前尚无定论。
一般认为pH不应7.20,PaCO2不应80 mmHg为宜。
9
高PEEP
10
PEEP的争论
11
中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊
断和治疗指南》建议:应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有条
件的情况下,应根据静态P-V曲线低位拐点压力+2cmH2O来确
定PEEP(C级)。
一项前瞻性的临床研究显示,低PEEP组(8-9 cmH2O)和高PEEP
组(13~15 cmH2O)在病死率、住ICU时间和机械通气时间无统
计学差异,研究中高PEEP组并未应用P-V曲线LIP选择PEEP。
肺复张手法(RM)
将PEEP升高至25-35cmH2O,采用压力控制通气将吸气压设为10-15cmH2O,或采用较大潮气量(10-20ml/kg)使吸气压达到上述水平,使气道平均压达到45-60cmH2O,维持45~60s,然后恢复到RM前的水平。
ARDS早期以肺水肿为主时应用RM的效果较好,后期因发生肺纤维化而导致效果降低,一次复张的效果可维持4-6h,所以应定期实施。
需要注意的是在进行吸痰或断开呼吸机等操作后,应重新进行肺复张。
12
高PEEP加RM对氧合的影响(1)
ARDS患者的肺形态学研究证实,应用高达30-40cmH2O的PEEP可达到肺开放的目的。高PEEP能改善重力依赖区域肺组织的顺应性,使得整个肺组织的通气更为均一。
13
Bugedo G,Bruhn A,Hernandez G,et a1.Lung computed tomography during a lung recruitment maneuver in patients with acute lung injury.Intensive Care Med,2003,291218-225.
Gattinoni L。Pelosi P。Crotti S,et a1.Effects of positive endexpiratory pressure on ngional distribution of tidal volume and recruitment in aduh respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:1807-1814.
高PEEP加RM对氧合的影响(2)
高PEEP加RM能有效改善ARDS患者氧合的可能机制为:高PEEP加RM通过呼气末肺泡内正压的支撑作用防止肺泡塌陷,改善气体分布和通气/血流比值,减少肺内分流。
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Richard JC。Maggiore SM,Jonson B,et a1.Influence of tidal volume on alveolar recruitmentl respective role of PEE
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