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CRT左室电极导线植入PTCA钢丝的应用 温州医学院附属第一医院 林 捷 植入过程中的关键六步 1. 寻找CS 2. 造影选择靶静脉 3. 电极选择 4. 电极导线置入靶静脉,定位电极 5. 测量电极参数 6. 撤出导引导管 选择电极导线递送方法: Stylet 或 PTCA 导丝 曲度较小的心脏静脉分支，与冠状窦的成角不大 曲度大的静脉分支和或与冠状窦的成角锐度大 推荐使用PTCA导丝 Note: Use only stylets compatible with the Attain OTW lead! 推荐使用stylet 冠状静脉造影选择靶静脉 使用stylet进电极导线 使用PTCA导丝的益处 可操控性 理论上可以进入任何冠状血管 通过任何角度的分叉 可跟踪特性 一旦到位，提供足够的稳定性以允许电极导线沿其途径前进 通过弯曲血管的可操作性 在推送电极导线进入弯曲血管时提供支撑 PTCA 导丝选择 一般选择中等或较软的PTCA导丝，如Whisper导丝、shinobit 导丝或Rinado导丝。 如果支撑力不够可选择中等偏硬的导丝。 PTCA 导丝塑形 心脏静脉分支与冠状窦的成角不大 心脏静脉分支与冠状窦的成角锐度大 静脉造影寻找靶静脉 使用PTCA钢丝进电极导线 需要更换导引钢丝: 钢丝打折 硬度不合适 血栓 CRT植入术中双导丝技术 靶静脉与CS主干成锐角开口或靶静脉扭曲时，置人两根PTCA导丝可以增加支撑力，便于左心室起搏导线推送入靶静脉的远端。 置入第2根伴侣导丝(buddy wire)可以使靶静脉的成角变直、原弯曲的靶静脉变直，使左心室导线易植入。 偶有应用两根伴侣导丝(三导丝技术)的报道。 Chierchia G，et al．PACE，2005，28． CRT植入术中双导丝技术 导丝的选择 第1根导丝选择中等或较软的PTCA导丝，以作为推送导线用，如Whisper导丝、shinobit 导丝或Rinado导丝。 第2根导丝常选择中等或较硬的支撑． Arbelo E，et a1．Rev Esp Cardiol，2007，60． CRT植入术中双导丝技术 注意事项 : 第2根导丝在进行导线推送入靶静脉远端时需要固定，以免过度进入静脉分支，引起并发症。另外，双导丝在操作时注意避免相互缠绕。 双钢丝技术 保留导丝技术 保留导丝技术(retained guidewi technique)就是将PTCA导丝在左心室导线植入后而保留在导线及靶静脉内 靶静脉与主干成钝角、靶静脉内径粗大与导线不相匹、导线无特殊的塑形等，导线植入后在术中常发生反复脱位、参数测试波动大，在无其他合适的起搏靶静脉或可选其他合适的导线时，可采用保留导丝技术。 De Cock，et a1．PACE，2004，27 保留导丝技术 植入方式：导丝的远端伸出导线末端约10—15mm，并顺时针旋转导丝使其缠绕锚住靶静脉的远端血管壁 ，近端导丝剪断并推2—3 mm导丝至导线接头内。 沈法荣等报道 ，3例留置了PTCA导丝的患者经短期观察疗效满意，未发现并发症。 沈法荣等．中国介入心脏病学杂志，2006，(14) 保留导丝技术 可能存在的问题：PTCA导丝长期与导线内金属线圈摩擦，可能会引起导线的损伤并使导线断裂。 远端PTCA导丝可能引起断裂，引起管腔部分或全部闭塞。将来拔除左心室导线可能会困难。 Tyers GF，et a1．PACE，2003，26 锚定技术或球囊阻塞技术 用于靶静脉与主干成锐角或靶静脉高度扭曲，PTCA导丝进人靶静脉后推送导线时常由于导引导管支撑力不够而反弹至冠状静脉窦内。锚定技术，PTCA导丝在靶静脉到位后，再置人球囊导管到主干，并将球囊送至靶静脉开口的远端，充盈球囊后推送导线入靶静脉，此时因球囊起到锚的作用，有了良好的支撑力。 Meade TH，et al．PACE，2005；28． 逆向导丝技术 用于靶静脉与主干成锐角或靶静脉高度扭曲，PTCA导丝无法进人靶静脉或远端，造影显示主干分支静脉与心中静脉分支存在交通支，应用逆向导丝技术可能增加成功机会。 心脏静脉血管腔内成形术 对影响左心室起搏导线植入的静脉狭窄目前无标准的血管腔内成形术，植入术中根据起搏靶静脉的内径选择合适（偏小）的球囊导管，静脉成形术成功标准是，能顺利植入左心室导线。 血管成形术的操作与冠状动脉内成形术相同。并发症主要是术中引起静脉撕裂， Hansky B，et a1．J Am Coll Cardiol，2002，40． 心脏静脉支架术 要使左心室导线稳定，导线必须与静脉壁至少有三个支撑点，对较直的