PCI冠脈穿孔的处理.pptVIP

PCI冠脉穿孔的处理 晋中一院心内科 闫玉虎 病例 患者李某、男性、65岁 主因间断胸骨后憋闷2年、加重伴出汗、气紧3小时余于2010-12-23入院。 入院诊断：冠心病、NSTEAMI、急性左心衰。 治疗：予抗栓、他丁、抗心衰、IABP等治疗。 择期介入治疗。 术后每二小时床旁超声，心包积液无明显变化。 冠状动脉穿孔是PCI少见而严重的并发症，一旦发生严重穿孔或破裂，临床征象十分凶险，处理也十分棘手。 PCI患者发生率为0.1％，接受旋磨、旋切等的患者为0.5％～3.0％。近年来，其发生率有上升的趋势，可能与PCI技术提高、CTO等复杂病变增多、旋切、支架后高压扩张、使用更硬或亲水涂层导丝以及应用强有力的抗血小板药物等有关。 讨论 分类 根据造影显示结果的不同分为3类： I型：较常见，限于动脉外膜下，可见局部溃疡状或蘑菇状突出状造影剂显影或滞留； II型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏； III型：造影剂经破孔呈喷射状持续外流、心包腔迅速显影。III型穿孔的临床征象最为凶险。 冠脉穿孔大部分同手术操作有关 应以预防为主 导致冠脉穿孔原因，主要包括以下几种： 1、病变特点 　　 以下病变在介入治疗过程中危险性增加：高龄、严重钙化病变、成角狭窄病变、闭塞病变、严重扭曲病变、细小冠脉病变（直径2.5mm以下）、分叉病变、以及以上几种特征共存的混合病变。冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远段，其次为回旋支；右冠中段及远端PDA也有破裂报告。 2、介入器械 　　其中最常见导致穿孔器械有：钢丝-穿透血管壁、球囊扩张导致血管穿孔、破裂、支架膨胀导致血管穿孔、破裂；旋切或旋磨也可导致血管穿孔，较少见。 3、技术操作因素 　　 实施介入治疗的医师经验不足或技术操作不规范会使冠脉穿孔发生率增加。 冠脉穿孔的处理 预防为主 冠状动脉穿孔的处理原则、预后和临床转归 与穿孔的分型和部位密切相关。一旦发生穿孔， 不宜惊慌失措，而应根据穿孔的分型、部位等 评估其血流动力学影响及临床后果，及时采取 合理对策。 冠脉穿孔的处理 I型穿孔（完全包裹型）和Ⅱ型穿孔（限制性外渗）一般不会导致致命后果，但仍有10%~15%的患者需要急诊CABG， 而Ⅲ型穿孔（造影剂自由外渗）的死亡率和CABG率则分别高达20%和63%。 冠脉穿孔的处理 1、持续低压力球囊扩张 　　 将球囊（球囊/血管比＝0.9～1.0）送至穿孔部位的近端，以2～6atm压力间断10～15min充盈球囊。如未完全封闭破口，可再次以低压持续扩张15～45min， 2、带膜支架（导管室必备） 3、血小板、新鲜血浆、谨慎使用鱼精蛋白中和肝素 4、心包穿刺术（心包填塞、床旁超声、） 冠脉穿孔的处理 5、栓塞治疗（弹簧圈、明胶海绵 ） 6、外科手术（修补、结扎、CABG） 结束语 从某种程度而言，冠脉穿孔也是无法完全避 免的。正如Antonio Colombo所言，“如果你从 未遇到冠状动脉破裂或穿孔，你的操作一定存在 某些问题（If you never had a coronary rupture or perforation, there are some problems with your technique）”。因此，冠 脉介入医师既要时刻提防冠脉穿孔，又必须掌握 穿孔的识别与处理方法。