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PCI围术期获益与他汀多效性 武警广西总队医院 洪绍彩 ACS患者的病理生理特点：不稳定易损斑块，伴随活跃的炎症反应 RUSSELL ROSS. The New England Journal of Medicine. 1999;340;115 内皮受损 炎症反应 氧化应激 易损斑块 …… PCI改变了什么？ PCI改变了冠脉血管壁状态 PCI无法改变什么？ ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. 除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS) 患者(%) 79% 的患者有 ? 2个破损斑块 N=24 0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5 ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂 PCI无法改变潜伏的易损斑块 残余风险 PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险 两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险 Kazumiki Nomoto, et al. Circ J 2008;72:1054–1058 裸金属支架 药物涂层支架 9.1% 3.9% MACE发生率% MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建 PCI手术还加重了什么？ 加重了炎症反应 前 24h 48h 7days 14 12 10 8 6 4 0 IL-6(pg/ml) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.0 前 24h 48h 7days CRP(mg/ml) 58名PCI术患者，评估术后各炎症因子情况 Clin Chem Lab Med 2002;40:769–774. *与基线相比p0.05, **与基线相比p0.01 *与基线相比p0.05, ***与基线相比p0.001 PCI术再增加了什么？ 加重了血管内皮损伤 Chest 2007;132;1920-1926 项目 查血时间 p值 前 后15分钟 后24小时 PCI组(n=38) CEC,每ml 6.0(3.9) 10.8(8.8) 9.3(6.4) 0.0006※＃△ vWF, IU/dl 122.0(16.3) 130.2(18.7) 132.4(19.6) 0.0007※＃ sEsel,ng/ml 40.7(15.1) 42.7(15.4) 43.3(14.9) 0.024＃ CAG组(n=15) CEC,每ml 5.6(3.6) 5.9(4.4) 0.69 vWF, IU/dl 118.1(20.4) 111.4(26.0) 0.23 sEsel,ng/ml 39.1(12.1) 36.5(11.9) 　 0.051 *显示数据为平均值(SD) 两组各阶段三种内皮标志物的变化 ※前与后15分钟相比 ＃前与24小时相比 △后15分钟与后24小时相比 PCI围术期管理：不断探索的历程 改善PCI预后的尝试 他汀使用 时机与剂量？ 术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后近期和远期的主要心脏事件风险 行PCI术 6-12小时 30 天 长期 NAPLES II ARMYDA -ACS ARMYDA -RECAPTURE PROVEIT-PCI 术前1天 随访时间 44% p =0.014 心梗 MACE1 MACE2 MACE3 88% p=0.004 50% p=0.039 22% p =0.002 1. MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建 2. MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建 3. MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中 NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围术期心肌梗死的影响 前瞻性、随机、双盲、临床自发性研究 冠状动脉内新病灶，择期PCI，未服用他汀 心肌坏死标记物阴性 （包括SAP和UAP） 术前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名） 术前24小时 不服用阿托伐他汀 （330名） 阿司匹林 氯吡格雷 (术前 300 mg 负荷量) 择期 PCI 主要终点(围手术期心梗) 术后6和12小时，CK-MB3ULN 术后6和12小时，肌钙蛋白I3ULN 次要终点 住院期间死亡、心梗或再次血运重建 J Am Coll Cardiol 2009;54:2157–63 NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗发生 J Am Coll Cardiol 2009;54: