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III类抗心律失常药物的临床应用 吉林大学第二医院 李淑梅 心律失常是一个十分重要的疾病，首先是常见，几乎所有的人都发生过心律失常，其次是危害大，心性猝死中绝大多数与急剧的心电活动不稳定有关，是临床医学上一个常见病，更是一个常见的并发症。 就大多数心律失常而言，首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物。这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用。 抗心律失常药物分类 心律失常药物治疗历史回顾 1918年：奎尼丁正式用于房颤的复律 50年代：普鲁卡因成为治疗室性心律失常的主要药物 60年代：利多卡因广泛用于CCU心梗病人；同时化学合成了普萘洛尔、索他洛尔、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药 70年代：合成了普罗帕酮、英卡尼、氟卡尼等Ⅰ类药 80年代：Ⅰ类药发展达顶峰 抗心律失常药物应用的转折—CAST试验 CAST试验：心梗患者室性心律失常药物抑制试验 背景：急性心梗室性心律失常发生率，医生常用药物控制 频发室早，希望降低死亡率 这一作法是否合理需要 验证 目的：通过抗心律失常药物治疗，减少心梗患者室性早搏 及死亡率 主持：美国心肺血液病研究所及14个中心 方法：多中心、前瞻性、随机、双盲、对照 预计时间：10年 抗心律失常药物应用的转折—CAST试验 CAST试验：心梗患者室性心律失常药物抑制试验 A.预试验 ：1983-1986年，证实抗心律失常药物的有效性 B.正式试验：1987-1992年，证实是否降低死亡率 预试验 （1983-1986） 药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪、丙咪嗪 入组：① 心梗后6-60天；② 75岁；③ EF20% ； ④ 室早10次/h或短阵室速 结论：（1）英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪治疗室性心律失常长期（1年） 有效 （室早70%以上，短阵室速90%以上），副反应未增加 CAST试验：心梗患者室性心律失常药物抑制试验 正式试验（1987-1992年） 药物: 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：① 心梗后6d-2年；② 80岁； ③ EF值：6 - 90d≦55% ，90d – 2年40% ④ 室早6次/h或短阵室速(15次) 结果：（1）入组人数：1455例 （2）CAST I：1989年4月公布中期试验结果（英卡胺 和氟卡胺）死亡率7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺 停止试验 （3）CAST II：1991年8月公布中期试验结果（乙吗噻 嗪）死亡率2.3% vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验 结论：I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却 明显增加死亡率 CAST试验 CAST试验带来的影响 I类抗心律失常药物的安全性和地位受到严重挑战 美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常 直接促进安全性更高的抗心律失常药物研发问世 III类抗心律失常药物的地位提高 心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－不增加死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 Ⅲ类抗心律失常药物 总述 胺碘酮 决奈达龙 伊布利特 多菲利特 特异性或非特异性延迟K+外流 （快速激活的IKr及缓慢激活的IKs ） 1.延长动作电位时程及有效不应期 2.有效终止各种微折返:防颤及抗颤 3.心房作用比心室作用更明显 4.新