健保生产给付政策改变对剖腹产率影响之探讨—以某区域医院.PDFVIP

醫 事 廣 場 健保生產給付政策改變對剖腹產率影響之探討— 以某區域醫院的生產個案為例 有關台灣的剖腹產率，一直是媒體、婦產科醫 界、婦女團體、健保局等單位所熱中探討的話題。有 人說醫師要賺錢，剖腹產比較好賺；有人說高剖腹產 率是浪費醫療資源 (1)；有人說壓低剖腹產率可能傷害 新生兒的預後 (2)，台灣訂出所謂「適當的剖腹產率」 並不恰當。其實不只台灣剖腹產率逐年上升，甚至巴 西有些私人醫院高達90% (3,4)。甚至連監察委員也來湊 熱鬧，強調六個健保分局中，某個剖腹產率最高者， 是後段班的學生，要糾正、補考、改進。這些種種說 法，讓一個單純的醫學問題，變得非常複雜，令人目 不暇給，無所適從。筆者身為第一線接生的婦產科醫 師，對於此問題也是多所感觸與體會。離開學校多年 後，民國96年至97年有幸進入高雄醫學大學醫務管理 學研究所碩士班進修。也趁此機會，利用所服務醫院 剖腹產的資料，針對健保局的政策對剖腹產率的影響 及剖腹產的原因分析等，做一番探討。在此摘錄其中 研究內容，望醫界先進不吝賜教。 由於臺灣的剖腹產率一直居高不下，有些學者提 出這是因為健保支付制度影響醫師的醫療行為 (5)。健 保局也曾分區試行所謂周產期前瞻性支付制度，試圖 降低剖腹產率(5,6)。自民國94年5月1日起將陰道生產的 給付點數調高成與剖腹產一樣，希望能使剖腹產率下 降。本研究就是要探討健保政策的介入是否會改變產 科醫師的醫療行為，以及影響產婦及醫師選擇剖腹產 的相關因素 (圖1) 。 本研究設計為準實驗設計法(Quasi experimental study design)，採回溯性次級資料分析。以聖功醫院的 產婦及產科醫師為對象，以民國94年5月1日健保調高 陰道產支付至等同剖腹生產之政策介入的前後各15個 月(共30個月)，在這期間所有生產個案，進行病歷資 料回顧(93年2月1日至94年4月30日，有1072名產婦在 聖功醫院生產，94年5月1日至95年7月31日則有934名 產婦人次，共計2006人次)。以SPSS12.0版統計套裝軟 體進行單一組介入時間序列分析(time-series interrupted analysis)，這整個實驗的研究架構及時間序列分析方 式見於圖2。 除了健保政策以外，也根據不同的研究變項包括 產婦國籍別、產婦年齡、新生兒性別、產婦是否有私 人商業保險；產科醫師年齡別、月服務量，及醫師專 任或兼任；以及出生時間別假日與否等進行複對數迴 文、圖/洪思齊 張永源* 李海翔 蔡燦輝 高雄市天主教聖功醫院婦產科 高雄醫學大學醫務管理研究所* 歸分析(multiple logistic regression analysis)。比較這些 變項對於剖腹產率的影響。 研究結果顯示在30個月期間，共有2006個產婦 人次，其中台灣籍 1865人，佔92.97%，平均年齡 30.7±4.6歲；大陸籍67人次，佔3.33%，平均年齡 27.1±5.1歲；東南亞籍62人次，佔3.1%，平均年齡 23 .7±3 .3歲；西洋人12人次，佔0 .6%，平均年齡 30.58±4.76歲。而在生產方式方面，所有2006個產 婦人次中，1123人次自然生產，883人次剖腹生產 (佔 44.02%)，564人次初次剖腹產(佔28.12%)。在剖腹 生產適應症方面，以前胎剖腹產、產程延遲、胎位 不正、胎兒窘迫四項因素分別佔36.16%，21.40%， 圖1 醫療法第82條修法沿革之進展。 圖2 研究統計方法採單一組樣本時間序列分析方法。 657 658 40 2012, Vol.55, No.12 醫 事 廣 場 19.25%，10.88% (表1)；涵蓋883例剖腹產的87.69%。 這一點與威廉氏產科學第21版所提剖腹產適應症前 四大因素：1.prior cesareans(前胎剖腹產) ，2.labor dytocia(難產，即產程延遲)，3.fetal distress(胎兒窘迫 症)，4. breech presentation(臀位或胎位不正)略有不同 (7)，但是第一名的適應症都是前胎剖腹產。健保介入 前，前胎剖腹產嘗試陰道產(VBAC)的比例為3.21%， 健保介入後為8.0% (表2)。由於剖腹產的適應症最多 的是前胎剖腹產，有學者提出鼓勵醫師採VBAC可以 有效降低剖腹產率 (6)。然而本研究的個數太少，是否 VBAC的增加是因健保政策介入後所導致的醫師行為 改變，仍需更多病例才能深入探討。 以時間序列分析觀察總剖腹產率及初次剖腹產 率，並以季別變化曲線來分析，健保介入後並沒有改 變醫師的接生方式 (圖3)。 另外以所蒐集產婦的資料中，與剖腹產相關的因 素，先就單變項分析中有顯著性者，再進入複對數迴 歸分析，探