深静脉置管术及并发症防治幻灯片.pptVIP

深静脉置管术＆并发症防治 内容纲要 各种穿刺方法技术要点 各类并发症 并发症防治 各种穿刺方法技术要点 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉解剖 位于颈总动脉外侧，被胸锁乳突肌覆盖，向内下行至胸锁关节后方，与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉。 前、中、后三种径路 颈内静脉中路穿刺法 颈动脉三角顶点 30°—45° 针对同侧乳头或胸锁乳突肌锁骨头内侧端 进针3cm 锁骨下静脉解剖 续以腋静脉，在第一肋骨上面经锁骨与前斜角肌之间向内侧行之胸锁关节后方，与同侧颈内静脉汇合成无名静脉。 锁骨下径路穿刺 锁骨中点或中外1/3点锁骨下1横指 紧贴锁骨下缘进针 枕头对准胸骨上凹或环状软骨 3——4cm 股静脉解剖 股动脉搏动消失时 髂前上棘与耻骨结节连线的中内1/3段交界点下方2~3cm处 。 低位股静脉穿刺术 腹股沟韧带下方10cm，股动脉搏动内侧1cm。 注意要点 Trendelenburg体位（去枕仰卧、头后仰10°~15°，面部转向对侧）——静脉压增高充盈方便穿刺；防止空气栓塞。 肩部垫以枕头，肩部略外展后伸使第1肋骨与锁骨间隙增大，使锁骨下静脉与肺尖分开。 大腿外展外旋30°-45°。 生理盐水或肝素钠灌注导管，检查穿刺针。 置管深度：右侧颈内/锁骨下静脉12cm；左侧15cm；股静脉9cm。（术后常规胸片、腹部立位平片） 三种方法比较 静脉 优点 缺点 颈 内 静 脉 1、可压迫止血 2、直接置管到上腔静脉（直路） 3、气胸发生率较少 1、颈动脉穿刺风险（前路中路后路 ） 2、解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人 3、变异较多 4、穿刺体位要求高，病人常感到不适 锁 骨 下 静 脉 1、即使在肥胖病人，解剖标志也明显，成功率高 2、体位要求低，病人相对舒适，颈部上肢活动自如 3、操作方便，易于固定 4、位置固定，不易移位 5、患者不能平卧时可穿刺 1、出血难以通过压迫来控制 2、气胸发生率高 3、导管进入颈内静脉 4、管壁不易回缩，易气栓 股 静 脉 1、置管方便，成功率高 2、相对安全 3、可直接压迫止血 4、失血性休克首选 1、易产生下肢血栓、血栓性静脉炎 2、易受污染，留置时间不长 3、受腹内压影响CVP高于正常值 4、股动脉损伤 选择原则 凝血功能障碍者（血小板减少症）推荐选择颈内静脉，肥胖者避免。 心肺功能差，肺气肿明显者，慎选锁骨下静脉，气胸发生率高，且发生气胸后代偿能力差。 腹股沟区污染严重者避免选用股静脉穿刺，但休克复苏时首选。 取决于术者对哪种方法的掌握程度。 内容纲要 各种穿刺方法技术要点 各类并发症 并发症防治 并发症 机械性并发症 （5%——19%） 感染性并发症 （5%——26%） 血栓性并发症 （2%——26%） 导管因素 病人因素 穿刺部位 医疗因素 机械性并发症 动脉穿刺、血肿 血气胸 导管易位 空气栓塞 动静脉瘘 心包填塞 纵膈血肿/输液 假性动脉瘤 导管堵塞/折断 机械性并发症 三种穿刺方法并发症比较 动脉穿刺、血肿、气胸是最常见的并发症 导管相关性感染 细菌定植 血液感染 穿刺点感染 感染性并发症 血栓闭塞的类型 血栓性并发症 Case Report 1 胃癌化疗患者，右侧锁骨下静脉置管6月， 锁骨下静脉至上腔静脉根部血栓形成导致上腔静脉阻塞综合征。 tPA治疗后 Case Report 2 胸腔顶邻近左侧锁骨下静脉处一个破口伴活动性出血；栓塞止血失败后胸腔镜手术止血 Case Report 3—导管易位 导管尖端理想的三个区域位置 心包填塞 体表定位错误导致导丝误入上腔静脉、升主动脉、右心房、右心室、左心房等而刺入心包，输液后导致心包填塞。 导管易位至肺动脉，致肺动脉高压 Case Report 4—张力性水胸 Case Report 5—Horner综合征 锁骨下静脉置管1周后出现眼睑下垂， 瞳孔缩小，呼吸困难。 增强CT提示头臂动脉 周围巨大血肿， 压迫气管、食管、 上腔静脉、交感神经丛。 内容纲要 各种穿刺方法技术要点 各类并发症 并发症防治 穿刺者经验 50次以上穿刺经历者发生机械性并发症的几率是50次以下者的一半。 Sznajder JI,et al. Arch Intern Med, 1986,146:259-261. 3次及以上试穿的机械性并发症几率是单次试穿的6倍，因而如果试穿3次而未成功时应寻求帮助而不是继续穿刺。 Mansfield PF,et al. N Engl J Med,1994,331:1735-1738. 术后胸片或腹部平片 抗菌涂层导管 无菌操作 抗生素液/抗凝液封管 预防性抗凝 穿刺时使用心电监护仪，可提早发现导管过深至右心房。 导