肾病综合征课件5.pptVIP

肾病综合征 南医大学三附院内科教研室 郭海龙 定义 　　　以浮肿、大量蛋白尿、低血浆蛋白、高脂血症为特征的临床综合症。 病因 发病机制 足突的模式图 病理类型 微小病变型肾病 　minimal change glomerulonephritis 系膜增生性肾小球肾炎 　mesangial pro1iferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 　mesangial capillary glomerulonephritis 膜性肾病 　membranous nephropathy 局灶性节段性肾小球硬化 　focal segmental lesions 临床表现 ×××男，53岁；双下肢浮肿一周。因劳累后出现双踝关节周围浮肿，尿泡沫多，中医治疗后症状反加重，出现双膝关节以下凹陷性浮肿，门诊查尿常规蛋白3＋，有慢性肾炎史20年，发现高血压1年，否认糖尿病史，体检BP170/100mmHg，一般可，眼脸不浮肿，心检查无异常，腹水征阴性，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。 并发症 感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关； 常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。 感染仍是NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡 血栓及栓塞并发症 有效血容量减少，及高脂血症造成血液粘稠度增加。 凝血、抗凝和纤溶失衡 。 血小板功能亢进。 应用利尿药和糖皮质激素 。 肾静脉血栓最为常见(发生率约10％～50％。 急性肾功能不全 有效血容量不足而致肾血流量下降。 扩容、利尿后可得到恢复 。 蛋白质、脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育不良 球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染 高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，促进肾小球硬化和肾小管—间质病变的发生 诊断及鉴别诊断 诊断： （1）诊断标准 （2）确认病因 （3）判定有无并发症 诊断标准 大量蛋白尿（大于3.5克/24小时） 低蛋白血症（低于30克/升） 高度浮肿 高脂血症 鉴别诊断 （1） 过敏性紫癜肾炎 （2） 系统性红斑狼疮 （3）??糖尿病肾病 （4）? 肾淀粉样变性 原发性：累及心、肾、消化道（舌）、皮肤、神经 继发性：累及肾、肝、脾——感染、肿瘤后 （5） 多发性骨髓瘤 治 疗 一般治疗 （1）休息 （2）饮食：优质蛋白1.0g/kg..d， 热卡 35~45kc/kg .d 低盐〈3.0g——严重水肿 低脂 对症治疗 （1）利尿消肿： a 利尿剂 b 提高渗透压 c 超滤 （2）减少蛋白尿 ACEI、ARB、CCB 主要治疗: 抑制免疫 控制炎症反应 糖皮质激素作用机制示意图 糖皮质激素治疗肾病作用机制 治疗反应 a激素敏感型 b激素依赖型 c激素抵抗型 中药治疗 （1）辨证施治 （2）拮抗激素及细胞毒副作用 （3）雷公藤 并发症治疗 （1）感染：敏感抗菌素 （2）血栓及栓塞：抗凝，溶栓 （3）急性肾衰 （4）蛋白及脂肪代谢紊乱 中药黄芪，降血脂 预后判断 决定因素 （1）病理类型 （2）临床因素：蛋白尿、高血压、高血脂 （3） 存在反复感染、血栓、栓塞 ? GC HSP90 — + mRNA GR DNA IP TF TF ± GR GC Cell GC: Glucocorticoid GR: Glucocorticoid Receptor HSP: Heat Shock Protein IP: Immunophilin hsp56p23 TF: Transcriptional Factorco-factor 病因 非直接损伤 直接损伤 免疫系统 肾小球疾病 肾上腺糖皮质激素 恢复 改善足细胞结构和功能、抑制其细胞因子的分泌 糖皮质激素 原则：起始足量，缓慢减药，长期维持 用法 每日三次 每日一次 隔日一次 冲击疗法 减量和停药 副作用感染，糖尿病，骨质疏松，应急性溃疡 细胞毒药物：适应症——激素依赖型，激素抵抗型。 用药原则：一般不单独使用 a CTX b 氮芥 c 环孢素 d MMF * 掌握：肾病综合征诊断标准，激素治　 　　　疗原则、用法、副作用。 熟悉：发病机制，病理类型。 了解：并发症，鉴别诊断。 分类