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Certificate of Immunization Status （CIS，免疫注射状况证书） 针对幼儿园- 12 年级 / 托儿所入学 请以正楷书写。请阅读背面的填写说明，或者从 Washington Immunization Information System（华盛顿免疫注射信息系统）打印。 孩子的姓氏： 名字： 中间名首字母： 出生日期（月/日/年）： 性别： _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 我准许我孩子的学校与 Immunization Information System（免疫注射信息系统）共享免疫 注射信息，以便学校维护我孩子的学校记录。 _________________________________________________________________________________ 父母/监护人签名（必须填写） 日期 我证明，本表中提供的信息准确，且可验证。 _________________________________________________________________________________ 父母/监护人签名（必须填写） 日期 ? 学校及托儿所/幼儿园要求 日期 月/日/年 日期 月/日/年 日期 月/日/年 日期 月/日/年 日期 月/日/年 日期 月/日/年 疾病免疫力证明 仅供健康护理服务提供者使用 如果本 CIS 中所列姓名的儿童曾患水痘或可以经过血液 测试（滴定量）显示具有免疫力，则必须由健康护理服 务提供者对此进行核实。 我证明，本 CIS 中所列姓名的儿童具有： ? 经核实的水痘病史。 ? 对以下标选疾病的免疫力化验证据（滴定量）。 还必须随附滴定量化验报告。 ?白喉 ?流行性腮腺炎 ?其他： ?甲型肝炎 ?脊髓灰质炎 __________ ?乙型肝炎 ?风疹 __________ ?乙型流感 ?破伤风 ?麻疹 ?水痘 持照健康护理服务提供者签名 日期 （MD（医学博士）、DO（骨科医学博士）、ND（理疗药 品博士）、PA（医师助理）、ARNP（高级注册护理 师）） 以正楷书写姓名 ● 仅托儿所/幼儿园要求 学校或托儿所入学必须注射的疫苗 ? DTaP（非细胞型百日咳、白喉、破伤风三合一疫苗）/ DT（白喉、 破伤风混合疫苗）（白喉、破伤风、百日咳） ? Tdap（减量破伤风白喉非细胞性百日咳混合疫苗） （破伤风、白喉、百日咳） ? Td（破伤风、减量白喉混合疫苗）（破伤风、白喉） ? 乙型肝炎疫苗 ? 11-15 岁青少年两剂量方案 ● 乙型流感疫苗（B 型流感嗜血杆菌） ? IPV（不活化小儿麻痹混合疫苗） / OPV（口服式小儿麻痹疫苗） （脊髓灰质炎） ? MMR（麻疹、流行性腮腺炎、风疹混合疫苗）（麻疹、流行性腮腺 炎、风疹） ● PCV（肺炎球菌疫苗（结合型）） / PPSV（肺炎球菌多糖疫苗） （肺炎球菌） ? 水痘疫苗（水痘） ? 经 IIS（免疫注射信息系统）核实的病史 建议注射的疫苗（非学校或托儿所入学要求）