99.12.09-医伦与法律-自愿(课程讲义).ppt

第 四 章;摘 要;例外情形或許可否決病患之選擇自由 例如強制住院--等。 永遠應採對病患最少限制的方式 醫師可讓病人多了解其可採取之醫療選擇，鼓勵他們提出心中疑惑，並確保病人是在穫知適當、未扭曲的相關資訊後做成此決定。 將病患抉擇受各種操控因素影響的程度減到最低。;案 例 1;案 例 2;案 例 3;何謂「自願」？;外力約束 約束病患的身體、行動或餵食，以遂行治療 心理脅迫 明示或暗示的威脅病人，使其同意接受治療 (如不接受檢查就讓你出院) 不正當之操控 故意扭曲或省略部分資料，試圖誘導病人接 受治療 M先生為受不當資訊操控之例子;自願不意味醫師應避免說服病人 説服 訴諸病患的理性試圖使其相信該治療之優點 試圖說服病人時，必需讓病人自由決定接受或拒絕。;為???自願很重要;法律層面 自願是有效同意需滿足之法律規定。 Beausolevil V Sisters of Charity 判例 一位將接受脊椎手術之年青女性一再要求 全身麻醉而拒絕脊椎麻醉，在打過鎮靜劑 後麻醉醫師説服他接受脊椎麻醉，結果他因 為接受脊椎麻醉而癱瘓。這位病人控告麻醉 醫師並且勝訴。 證人指出病人拒絕接受脊椎麻醉，但他們仍 然繼續勸他這麼做，最後病人累了便說「你 們想怎麼做就怎麼做吧」。 法官認為病人同意接受脊椎麻醉並非出於自 願。;法律層面 Ferguson V Hamilton Civic Hospital 判例 # 一個病人因接受血管攝影導致四肢癱瘓而 控告院方傷害罪，但獲得敗訴。 # 法庭雖判病人敗訴，但也對該案取得同意 的情形加批判：「告知病患的時間應該更 早，而不是等他躺在手術台上，馬上就要 接受醫療程序才說」 # 環境和即刻要接受該醫療程序的急迫性 可能使病人無法自由或自願的做出決定 # 有些法令允許在某些情況下得違反病患 意願施以治療，如患有傳染病卻依然我 行我素(如患有結核病又不琣配合治療者) 可以不顧其反對而施與治療。 ;政策層面 自願是有效同意的要素，而徵得有效同意乃 是加拿大醫學會和其他專業團體的政策。 實證性研究 #.住院治療之精神病患可能會受到各種有形 或無形的強制。 #.即使對於有必要違反其意願而強制住院的 病人，我們也可以讓他選擇受何種方法約 束，使其對自身的處境有某種程度之掌控 #.非精神科之醫院或長期照護機構之病患也 可能受到強制。如對病患下「吃完早餐前 不可離開床舖」之簡單命令，也會讓病人 覺的主控權變少。;實證性研究 #.如能多給長期住院病患自我掌控的能力， 能讓病患產生較舒適的感覺。 #.門診病患較不會受外力約束及心理脅迫， 但仍然易受不當資訊操控。;日常執業中如何處理自願的課題;外在操縱因素與醫師、醫療環境設置、病患親友…等人有關。 在少數容許醫師對病人採外力約束的情形中，應採取對病人限制最少的方式。 如病人有傷害自己的立即危險 送到有監視的病房，無需捆綁或施打鎮靜劑 對易掉下床，有譫妄症的老人 移到地上床舖，不必捆綁;臨床醫師可設法增加病人有所選擇的感覺 包括鼓勵病人邀請家屬參與決定、鼓勵病患 發問、促進病患對其可採取方式的了解 臨床醫師可設法減少病人受不正當操控之機會 首先應確定病人已得知充分的資訊 其次如果表達資訊時故意扭曲，病人也可能 受操控 有效的策略 請病人用自己的話複述其所獲知的訊息;案例回顧;內視鏡醫師請L先生用自己的話陳述做內視鏡的理由，L先生說他別無選擇，因為我的醫師要我在出院前做這項檢查。由於內視鏡並不是緊急檢查，因此內視鏡醫師電尋L先生之主治醫師，主治醫師同意應延後再檢查。而經過下午進一步的討論後，L先生同意接受檢查，時間訂在第二天早上。 ;病人中，M先生的主治醫師問他為何拒絕接受高級心臟復甦術。M先生解釋假如他的心臟停止了，他「寧願死去也不願當肋骨骨折的植物人」他也指出希望自己能活下去，可以參加他孫女下個月的婚禮。醫師和他討論當心肌梗塞引致心跳停止時，接受心臟去顫術可能的好處，然而M先生表示心肺復甦術雖可能有那些好處，但因為「我已過了一個美好人生，而且也隨時準備離去」，因此仍選擇放棄治療。她繼續留在普通病房，漸漸康復，並且如願參加了他孫女的婚禮。;譯 註;本國之法律原則，基於合法同意所實施之治療行為，可以免於法律上之業務過失傷害或過失致人於死之責任。 但如病人