艺文社会企业创新育成扶植计画-国家文化艺术基金会.doc

附件1_計畫書封面＆計畫綜合資料表 國家文化藝術基金會 2013年「藝文社會企業創新育成扶植計畫」 申請編號： （由本基金會填寫） 計畫名稱： 提案單位： 計畫主持人： 申請類別：? 第一類：表演藝術、視覺藝術 ? 第二類：文化旅遊 ? 第三類：其他領域之微型文化事業 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日 國家文化藝術基金會「藝文社會企業創新育成扶植計畫」 計畫綜合資料表 申請編號： 　　　　 （申請編號由本基金會填寫） 計畫名稱提案單位單位名稱：立案字號：負責人：身分證字號：電話(O) (M)計畫主持人：身分證字號：電話(O) (M)聯絡人：身分證字號：電話(O) (M)e-mail：傳　真：網　址：組織型式□社團法人　□財團法人(基金會)　□演藝團體 □大專院校　□公司／營利事業單位申請類別 （單選）□第一類（表演藝術、視覺藝術） □第二類（文化旅遊） □第三類（其他領域之微型文化藝術事業）計畫經費總 經 費：新台幣　　　　萬元申請經費： 新台幣　　　　　　　萬元自籌經費： 新台幣　　　　　　　　萬元其他經費來源（請詳列）：計畫摘要 （以500字為限）檢附文件□營運團隊成員同意參與本計畫之聲明書影本。 □與事業營運計畫相關之智財權聲明書影本。 □組織立案證明文件影本 □其他（請說明）：提案單位過去三年相關計畫接受補助／捐助情形 （本項為選填，若無相關記錄可不填寫；欄位如不敷使用可自行增加）年度計畫名稱補/捐助單位補/捐助金額簽名欄 （計畫主持人親簽）用印欄 （提案單位蓋印） 附件2_計畫書＆經費預算表參考格式 國家文化藝術基金會「藝文社會企業創新育成扶植計畫」 事業營運計畫書 （計畫書內容需包括但不限於以下項目） 計畫摘要 事業目標與核心價值 營運團隊簡介與分工規劃 計畫主持人資歷 關鍵團隊成員 其他成員＆策略合作夥伴 事業核心產品或服務 營運模式與實施策略 計畫創新、獨特之處與在產業生態中之優劣勢分析 預期效益 預期文化與社會影響力：請質性評估所提事業營運計畫，對於文化及社會所產生之正面效益。 請量化評估三～五年期之營收與獲利。 （申請第一類別者請提列五年期；申請第二、三類者請提列三年期） 計畫經費收支預算表：請按年分列收支預算及本扶植經費運用比例與情形，收入含本計畫提供之扶植經費、提案單位自籌款、營業收入、其他政府機關補助、企業捐助等；支出含人事、硬體購置及各項營運支出。 （申請第一類別者至少須提列二年期；申請第二、三類者至少須提列一年期） 回饋機制 計畫績效考評 依計畫目標與實施期程，分別訂定量化／質性關鍵績效指標與查核點： 評估面向關鍵績效指標目標值查核點文化影響力社會影響力產業影響力※上表欄位格式，提案單位可依個案需求再行增減/調整。 其他參考附件 （事業營運計畫書主文部分以10頁為上限，採12級字體、雙面印製；其他如營運團隊簡介、學、經歷、歷年相關實績部份等附件之頁數則不在此限。） 附件3　 國家文化藝術基金會「藝文社會企業創新育成扶植計畫」 《營運團隊成員同意參與本計畫聲明書》 本人　　　　　　　完全理解並同意參與由　貴單位辦理之 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（計畫名稱） 　　此致 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（提案單位） 立約定書人　 姓　　　名： （親簽） 身分證字號： 電　　　話： 地　　　址： 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日 附件4　 國家文化藝術基金會「藝文社會企業創新育成扶植計畫」 《智慧財產權 聲明書》 本單位執行事業營運計畫所涉之內容，保證並允諾以下事項： 不侵犯他人之智慧財產權，若有隱瞞或涉及糾紛，概由本單位負起一切法律責任，與　貴基金會無關。 本單位若涉及侵犯他人之智慧財產權，經法院判決屬實，願意無條件即刻自動撤案，並退回　貴基金會已撥付之扶植經費。 　此?? 財團法人國家文化藝術基金會　　收執 提案單位： （單位用印） 負 責 人： 　　 （蓋印 ） 統一編號： 地　　址： 電　　話： 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日