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北京大学第一医院丁燕生 快速心律失常药物治疗 进展与选择应用 我们面对何种心律失常 室性心律失常(特发性·器质性）--猝死 心房颤动扑动--致残致死 室上性心动过速 各类期前收缩 心律失常处理的原则 用药前首先明确： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 药物 心律平（Ⅰ类药系列） 索他洛尔 阝-阻断剂 胺碘酮 Dronedarone 决奈达隆 器戒 起搏器（ICD） 射频消融 缓解症状首要目标心率控制松弛有度 对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的； 对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。 药物选择包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等； 上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率 选择节律控制的原则 （1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状 （2）AAD维持窦律的效果有限 （3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤 （4）一种AAD无效时可换用其他AAD （5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 （6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。 胺碘酮仍是节律控制的一线选择 根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。 步入治疗的新时代 ——决奈达隆在房颤治疗的地位 心脏猝死 在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000 , 平均存活率仅为5%。 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 抗心律失常药 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制 紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。 预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。 * * 我们手中有几种武器应对 心律失常治疗现状 药物治疗 介入治疗 外科治疗 阵发性室上 性心动过速 心房颤动 室性心动 过速 心室颤动 满意 不满意 治疗方案 房颤预后与转归 房颤导致的 临床事件 临床事件 房颤患者 1 死亡 死亡率增加2倍 2卒中（缺血性和出血性） 风险增加且程度更重 3住院率 住院率增加 4生活质量和运动能力 不同患者差异显著（无影响至显著影响），可由于心悸和其他房颤相关症状导致抑郁 5左室功能 不同患者差异显著（无影响至心动过速心肌病伴急性左心衰） 新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标 房颤相关症状评分 房颤相关症状的评分——EHRA评分 房颤相关症状分级（EHRA评分） EHRA分级 EHRAI EHRAII EHRAIII EHRAIV 无症状 轻微症状，日常活动无影响 严重症状，日常活动受影响 致残性症状，不能从事日常活动 EHRA：欧洲心律学会 1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效 2010 ESC指南重要更新选择节律控制的原则 对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗