杏湖案验收(异常及改善事项).doc

財團法人陳韜博士慈善基金會獎助學金申請辦法 (二)申請者成績須達以下標準：(每科成績都需及格) 1.學科平均成績80分(含)以上。 2.操行成績80分(含)以上。 (三)申請者應檢附之證明文件： 1.獎助學金申請獎助學金查訪查訪獎助學金獎助學金第一階段：進行書面資料審查。第二階段：由本會訪視小組實際查訪或電話查訪。第三階段：以書面通知學校審核結果，並個別寄發通知函給。獎助學金申請申請辦法 3.經本會審核不合格者，恕不另行通知、不退件。 4.申請前請詳閱本辦法內容，寄出前再詳細檢查以免喪失資格。 財團法人陳韜博士慈善基金會獎助學金申請表 文件編號： (由本會填寫) 學生姓名 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 戶籍地址 □□□□□ 身分證字號 連絡地址 □□□□□ 連絡電話 （ ） 手機號碼 E-MAIL 就讀科系 組別 年級 導師姓名 家庭狀況組成(空白者不予評估) 稱謂 姓名 年齡 任職機關 (就讀學校) 職務 (年級) 存歿 父 母 ◎以下為必要檢附之文件（請寄出前自行檢查並勾選） □1、獎助學金申請表 □2、戶口名簿影本乙份或全戶戶籍謄本正本乙份 □3、學生證正、反面影本乙份 □4、成績單正本乙份或蓋學校章戳之成績單影印本 5、低(中低、單親)收入戶證明正本乙份正本乙份或 變故之相關文件正本乙份 □6、學生本人之郵局存簿封面影本(含帳號及戶名，未開戶者請先行至郵局開戶) □7、蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書 【1~7請依順序排列後以迴紋針固定於右上角，未備齊者將視以無效件處理，不再通知補件及退件】 申請學生簽名： 申請日期： 年 月 日 基金會初審： 基金會複審： 財團法人陳韜博士慈善基金會獎助學金證件黏貼表 姓名 科 系 組 別 年 級 學生證影本(正面) 學生證影本(背面) (黏貼處) (黏貼處) 低收入 低收入 蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書 一、財團法人陳韜博士慈善基金會（以下簡稱本會）秉持教育優先、關懷弱勢、回饋社會的設立宗旨，為了鼓勵清寒學子專心向學、奮發進取，幫助他們順利完成學業，特設立財團法人陳韜博士慈善基金會獎助學金（以下簡稱本獎助學金）。 二、凡申請本獎助學金者，需提供個人姓名、地址、電話、郵局帳號或郵局匯款資料等，或得以直接或間接識別個人家庭環境、成員的相關資訊，本資訊將僅限於本會營運期間，在臺灣地區做為助學金申請審查及發放之用途使用。 三、本會保有您的個人資料時，除基於符合《個人資料保護法》與其他相關法律規定外，您可透過書面聲明行使下列權利： （一） 查詢或請求閱覽個人資料。 （二） 請求製給個人資料複製本。 （三） 請求補充或更正個人資料。 （四） 請求停止蒐集、處理或利用個人資料。 （五） 請求刪除個人資料。 四、台端得自由選擇是否提供相關個人資料。惟若拒絕提供相關個人資料，本會將無法進行必要之審核及處理作業，致影響台端的相關權益。 五、經　台端閱讀上開事項，已清楚瞭解本會蒐集、處理或利用台端個人資料之目的及用途，特立本同意書，同意本會於上開特定目的必要範圍內蒐集、處理及利用台端個人資料。若台端為未成年人，則另需取得法定代理人之同意。 受告知人：_______________________ （簽名或蓋章） 法定代理人：_______________________ （簽名或蓋章） 中 華 民 國 　　 年 　 月 　 日