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ZSCDC/DCH01B 评价受理编号： 正式受理日期： 年 月 日 资料齐全日期： 年 月 日 报告完成日期： 年 月 日 建设项目职业病危害放射防护 预评价申请表 （医用诊断X线专用） 申请单位（盖章） 申请日期 1项目概况 项目名称项目总投资概算项目原因与内容单位名称邮政编码传真单位地址工程地址法人联系人联系电话 /手机放射工程设计单位预计工程 起止时间放射工程建设单位申请项目涉及的 设备台数机房间数控制室间数提交的相关证明材料清单：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □2《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □3建设单位概况（电子版及纸质版）； □4建设项目的可行性研究报告（包括职业卫生专篇）（纸质版）； □5机房的放射卫生防护设计方案（电子版及纸质版）； □6项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图；（电子版及纸质版）； □7新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件； □8放射设备有效期内的《医疗器械注册证》正本及《医疗器械产品注册登记表》复印件； □9与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件，留存全页复印件）； 包括：《放射人员证》、《防护培训证》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》、《医师执业证书》。 □10防护管理相关资料（电子版及纸质版）。 包括：《管理组织及职责》、《辐射监测计划》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、及其他相关制度。提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。 提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位（盖章）：2.1放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 设备名称设备供货商设备型号出厂 编号生产 厂家最大设备用途机房机房通风管电压 （kVp）管电流 （mA）面积 （m2）高度 （m）中央 空调空调排风扇（排风量m3/h）自然影像采集方式屏片□CR□DR□影像增强器□普通荧光屏□放射项目类别新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□机房所在建筑物建筑物类型平房□；楼房□（地上共 层）；有地下室□（共 层）；无地下室□放射场所位置平房□、楼房□（ 层）的一端□、居中□、混合□、单独建筑物内□放射场所名称预计工作量透视 人次/日；摄影 人次/日放射场所规格长： m，宽 m，高 m管 球 1屏蔽防护病人门控制室门东墙南墙西墙北墙顶棚地板观察窗采光窗材料固有厚度 折合铅当量 附加屏蔽高度主射线方向透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。管 球 2屏蔽防护病人门控制室门东墙南墙西墙北墙顶棚地板观察窗采光窗材料固有厚度折合铅当量附加屏蔽高度主射线方向透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。患者机房内候诊是□；否□机房内候诊方式铅屏风□；其它□ 工作人员曝光时操作位置透视：同室□、隔室□、控制室□。摄影：同室□、隔室□、控制室□。机房毗邻 场所名称管球1管球2东： 西： 上：东：西：上：南：北： 下： 南：北：下：2.2放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 工作场所防护情况： 1防护材料衔接方式：对接 □、搭接 □； 机房门：平开门 □、推拉门 □；门口搭接 □、门口为平口 □；独扇 □、合扇 □； 安装有门自闭器□、未安装门自闭器 □。 控制室门：平开门 □、推拉门 □；门口搭接 □、门口为平口 □；独扇 □、合扇 □。 2观察窗位置：